Anda di halaman 1dari 12

STATUS KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Status perkawinan Nomor CM : Rini : 30 tahun : Perempuan : Kelas 2 SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Palembang : Sukajadi, Natar : Menikah, memiliki 1 orang anak(usia 111 bulan) : 01-47-46

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari: 1.Autoanamesis dengan penderita pada hari Minggu, 5 Mei 2013 pada pukul 14.00 WIB. 2.Alloanamnesis dengan kaka penderita pada Minggu, 5 Mei 2013 pada pukul 19.00WIB. Ketika diwawancara, pasien dalam keadaan sadar dengan posisi duduk dikursi dalam keadaan tenang. Pasien berperawakan pendek, dengan gizi cukup dengan warna kulit sawo matang. Pasien menggunakan kaos Rumah Sakit, celana rumah sakit dengan
1

kesan kurang rapih. Selama berlangsungnya wawancara pasien bisa menjawab dan bercerita dengan lancar dan jelas dan tetap menjaga kontak.

A)

Keluhan Utama (sebab dibawa kerumah sakit) Suka mengamuk, memukul tembok, dan berbicara tidak karuan

B)

Riwayat Gangguan Sekarang Saat pemerika menanyakan nama, pertanyaan bisa dijawab dengan benar, pertanyaan tentang umur, tanggal lahir, dan tinggal dimana, pasien dapat menjawab dengan benar, Pasien mengatakan bahwa namanya Rina. Usia 30 tahun tanggal lahir 4 April 1982. Tinggal di Sukajadi Natar. Pasien dapat mengatakan pendidikan terakhir dan mengetahui status perkawinan dan mengenali keluarganya. Pasien dapat mengetahui dimana sekarang berada, sudah berapa lama di sini, membedakan siang dan malam, tidak bisa menyebutkan tanggal, hari apa hari ini, tidak dapat menghitung berapa lama ia tidur, namun bisa mengenali dengan benar orang yang ada di sekitar pasien.pasien merasa senang selama satu minggu ini karena memiliki banyak teman, tetapi menyatakan rasa rindunya terhadap anaknya. Awalnya pasien mendengar suara suara yang berbisik kepada diri pasien semenjak 9 tahun sebelum berobat, bisikan tersebut dinyatakan seperti suara temannya. Selain itu pasien sering melihat halusinasi visual dalam bentuk `hantu` yang menurutnya ada dimana mana, selain itu pasien merasakan adanya sentuhan dari halusinasi tersebut, dan terdapat bau bunga jika terdapat halusinasi tersebut. Setelah berobat selama satu tahun pasien merasa lebih baik, setelah os menikah dan memiliki anak suara suara tersebut muncul kembali dan memerintahkan untuk membunuh bayi pasien. tetapi pasien menolak untuk melakukan hal tersebut, dan pasienpun mengaku marah marah karena sering diperintah atau ditertawakan oleh suara tersebut. Pasien merasa ada yang membenci dirinya, merasa di guna- guna oleh selingkuhan mantan pacarnya. Dan merasa dibenci oleh saudaranya. Dia yakin selingkuhan mantan pacarnya yang melakukan guna guna tersebut.
2

Pasien merasa dapat membaca fikiran orang lain dan merasa fikirannya diambil oleh selingkuhan mantan pacarnya. Pasien merasa memiliki kemampuan khusus yang di tinggalkan oleh kakeknya untuk menangkal kejahatan pada diri pasien. C) Riwayat Gangguan Sebelumnya 1) Riwayat Psikiatrik Sejak 4 januari 2010 pasien berobat jalan di RSJ, dengan keluhan sering marah marah, memukul tembok, sering berbicara sendiri, dan berbicara tidak jelas. Setalah diberikan obat resperidon, THP dan CPZ pasien merasa lebih tenang, dan menghentikan pengobatan 1 tahun setelahnya karena merasa bosan dan merasa sudah sembuh.

2) Riwayat Zat Psikoaktif Menurut kaka pasien, selama ini pasien tidak pernah mengkonsumsi zatzat psikoaktif. Namun pasien selalu mengkonsumsi kafein dari kopi dan teh setiap hari serta meroko 1 roko sehari. Pasien juga menyatakan bahwa dia pernah mengkonsumsi rokok setengah batang perhari, dan menyatakan tidak pernah meminum alcohol dan juga obatobatan terlarang. 3) Riwayat Penyakit dahulu ( Medis) Kaka pasien menyatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami benturan pada kepala. Kaka pasien juga tidak mengetahui apakah pasien memiliki riwayat kejang. D) Riwayat Kehidupan Peribadi 1) Riwayat Prenatal dan perinatal
3

Kaka pasien menyatakan bahwa menurut ibunya dulu masa kehamilan berjalan normal. Proses kelahiran pun berjalan normal dilakukan di dukun. Kaka pasien tidak mengetahui apakah cukup bulan dan berat ketika lahir. 2) Riwayat Masa Kanak Awal ( usia 0-3 tahun) Menurut kaka pasien masa kanak awal dari pasien ini pun berjalan dengan normal. 3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3- 11 tahun) Dari kaka pasien, pasien merupakan anak yang pintar dan berinteraksi dengan baik dengan teman temannya. 4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Dari kaka pasien, Pada masa kanak akhir dan remaja pasien melanjutkan sekolah di pelayaran hingga kelas 2, di kelas 2 pasien diberhentikan karena gangguan yang dideritanya. 5) Riwayat Masa Dewasa a) Riwayat Pendidikan Selama SD dan SMP diketahui bahwa pasien merupakan anak yang pintar dan bersahabat. Namun, pasien berhenti sekolah pada kelas 2 SMA. b) Riwayat Pekerjaan pasien belum pernah bekerja dan hanya menjadi ibu rumah tangga. c) Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah sekali dan memiliki seorang anak laki-laki. d) Riwayat Agama Dari sejak kecil pasien mendapatkan pendidikan agama islam dari kedua orang tuanya. Sebelumnya, pasien menjalankan ibadahnya dengan
4

taat. Namun setelah mengalami gangguan, pasien tidak melakukan ibadah bahkan jika diberitau. e) Riwayat Aktiviti Sosial Sebelum ia mengalami gejala psikiatriia sangat aktif dalam kegiatan sehari hari, namun setelah mengalami gangguan pasien menjadi penyendiri dan keluarganya pun membatasi kegiatan pasien agar tidak terjadi hal hal yang tidak diinginkan. f) Riwayat Hukum Tidak ada g) Riwayat Penggunaan Waktu Luang Menurut kaka pasien, pada saat waktu luang ia sering membantu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, membersihkan rumah.

h) Riwayat Keluarga

Keterangan: : Laki-laki : Wanita : pasien

Pasien merupakan anak kedua dari 11 bersaudara. Dia merupakan anak tunggal. Ia dibesarkan oleh ibu dan ayahnya yang sayang meskipun hidup dengan ekonomi yang pas-pasan. Bapanya seorang wiraswasta dan ibunya seorang tani. Ibu pasien adalah orang yang rajin, jarang mengeluh dan sangat perhatian pada anak-anak. Ayahnya pula sangat mengambilperhatian dengan anaknya. Hubungan pasien paling dekat dengan ibunya. i) Persepsi Pasien Tentang Diri dan kehidupannya Pasien merasa bahwa ia diperlakukan berbeda oleh orang sekitarnya, bahkan ia bertanya-tanya mengapa ia bisa menjadi seperti sekarang. j) Impian, Fantasi dan Nilai-nilai Pasien memiliki beberapa keinginan, terkadang ia berpikir untuk melanjutkan sekolah.

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A) Deskripsi Umum 1) Penampilan: Pasien terlihat kurang rapi dan memakai aksesoris yang berlebihan.Pasien memakai kaos putih pink, dan memakai rok pendek coklat.

2) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:

Selama wawancara, pasien dapat duduk dengan tenang. Saat ditanya pasien dapat menjawab dengan baik dengan melakukan kontak mata. Pasien tidak banyak melakukan gerakan. 3) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif, kontak verbal dan kontak mata pasien baik. Pasien mau menjawab dan menerangkan setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. B) Pembicaraan: Pasien menjawab spontan setiap pernyataan pemeriksa. Kualitas volume cukup, artikulasi jelas, amplitude cukup. Kuantitas baik C) Mood dan Afek 1) Mood 2) Afek : Biasa, tidak merasa sedih, cenderung senang. : Appropiat

3) Keserasian : Serasi

D)

Pikiran 1) Bentuk Pikiran 2) Arus Pikiran 3) Isi pikir : Logis : koheren : waham curiga, waham magic mistik.

E)

Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik

: : Pasien mengaku mendengar suara-suara aneh yang Mengejek dan menyuruh untuk membunuh anaknya(commanding).

Visual

: pasien mengaku dapat melihat hantu berbentuk wanita ataupun anak- anak yang orang lain tidak dapat melihatnya

Olfaktori

: pasien mengaku setiap kali melihat ataupun mendengar halusinasi dirasakan adanya bau bunga.

Taktil

: pasien mengaku pernah di tindih oleh sesuatu yang ia tidak tahu.

Gustatorik Ilusi Depersonalisasi

: tidak ada : Tidak ada : Pasien kadang-kadang menganggap dirinya aneh. Dan takut dengan kejadian ini.

Derealisasi Dorongan instingtual F) Sensorium & Kognitif

: Tidak ada : Tidak ada

1) Tingkat kesadaran dan kesigapan: composmentis 2) Orientasi a) Tempat b) Waktu : Baik, pasien mengetahui saat ini berada di rumahnya. : Pasien tahu jam berapa saat diwawancarai namun tidak mengetahui hari dan tanggal. c) Orang : Baik, pasien mengenal orang yang ada di sekitar.
8

3) Daya ingat - daya ingat jangka segera: baik, pasien dapat menyebutkan nama tiga benda dengan benar (buku, kursi, pulpen) - daya ingat jangka pendek: baik, pasien mengatakan sarapan pagi pukul 7 dengan makanan yang disebutkan jenisnya. - daya ingat jangka menengah: baik, pasien mengingat kapan dia ke Rumah sakit jiwa. - daya ingat jangka panjang: tidak baik, karena pasien tidak dapat mengingat kapan dia menikah dan kehidupan sewaktu dia menikah 4) Konsentrasi - pasien tidak mudah terganggu konsentrasi selama wawancara. 5) Perhatian - Baik, pasien dapat mengeja kata MANIS dari belakang 6) Kemampuan membaca - Pasien dapat membaca, memahami dan menulis kalimat. Namun menurut pasien, dia sempat tidak bisa membaca dan menulis. 7) Kemampuan visuospasial - Pasien menggambar jam beserta angka, namun tidak menggambar jarum. Ukuran dari jam tersebut sangat kecil sehingga angka tidak terlihat jelas. 8) Pikiran abstrak: - Pasien mengetahui peribahasa namun kurang mengerti maksudnya. 9) Kapasitas intelegiansia:

- Baik, pasien memiliki pengetahuan sesuai dengan latar belakang pendidikannya. 10) Bakat kreatif - Pasien bisa memasak dan menyanyi. 11) Kemampuan menolong diri sendiri - Pasien masih dapat melakukan hal yang seharusnya dilakukan sendiri. 12) Kemampuan kalkulasi Kurang memuaskan, pasien dapat mengurangi 7 dari 100, tetapi kemudiannya enggan sambung menghitung G) Kemampuan mengendalikan impuls: - Selama wawancara, tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls. H) Daya nilai dan tilikan 1) Daya nilai social: - Pasien mengatakan perbuatan mencuri itu adalah perbuatan yang tidak boleh dilakukan. 2) Uji daya nilai: - Apabila menemukan uang yang tergeletak di jalan, pasien akan mengambil. 3) Penilaian realitas: - Ditemukan adanya halusinasi dan waham. 4) Tilikan: -Pasien tahu bahwa ia sakit sudah berusaha mencari pertolongan ke orang pintar. keluarga pasien yang membawanya ke rumah sakit.

10

I)

Taraf dapat dipercaya: Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

IV.

STATUS INTERNE Keadaan Umum Tensi Nadi Berat Badan Gizi Suhu Respirasi : Baik, dalam batas normal : 130/90 mmHg : 60x/mnt : 45-50 kg : Baik : 36.5 C : 20x/mnt

V.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis Kerja Differential Diagnosis : Schizophrenia paranoid(F20.0) :

VI.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I : Schizophrenia (F20)

Axis II : tidak ada Axis III : tidak ada Axis IV : psiko sosial Axis V : GAF 60-51

11

12