BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS 1. Identitas penderita Nama penderita Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir 2. Identitas orang tua / wali AYAH : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. Z : 47 Tahun : SD : Buruh : Jl. Panca Usaha Lrg. Mawar Kertapati : Ny. W : 46 Tahun : SD : Ibu rumah tangga : Jl. Panca Usaha Lrg. Mawar Kertapati : An. RG : Laki-laki : Palembang, 5 September 2000

II.

ANAMNESIS (alloanamnesis) Keluhan utama : Demam Keluhan Tambahan : Nyeri menelan Riwayat perjalanan penyakit : Sejak 4 hari SMRS penderita demam tinggi mendadak naik turun terutama pada sore/malam hari. Menggigil tidak ada, mengigau kadang3

kadang, kejang tidak ada, sakit kepala ada, sakit perut ada, nyeri di belakang bola mata tidak ada. Keluhan batuk pilek tidak ada, mual ada dan muntah tidak ada. Penderita hanya mengkonsumsi oabat pereda panas yang dibeli di warung, demam turun tetapi naik kembali. Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluh tidak ada perubahan, demam masih tinggi, menggigil kadang-kadang, mengigau tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala ada, sakit perut ada. Keluhan batuk pilek tidak ada, mual ada, muntah ada, frekuensi 3x, isi muntahan apa yang dimakan. Penderita tidak nafsu makan, dan lemas. Penderita juga mengeluh nyeri ketika menelan. Penderita memutuskan berobat ke IGD RSUD Palembang bari. BAK biasa, tidak ada keluhan nyeri, frekuensi serta jumlah tidak berubah. Keluhan BAB hitam, berdarah, lender, serta nyeri perut hebat disangkal. Riwayat batuk lama disertai keringat malam, berat badan menurun disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau batuk berdarah disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat sakit dengan gejala yang sama ada, sekitar 1 bulan yang lalu. Riwayat penyakit dahulu : o Riwayat penyakit dengan gejala yang sama ada, 1 bulan yang lalu. Dirawat di ruang perawatan anak RSUD Palembang Bari. o Riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal. Riwayat sosial ekonomi : Penderita adalah anak kelima dari ayah Tn. Z. Jais berusia 47 tahun, pendidikan SD, pekerjaan Buruh pekerjaan ibu rumah tangga.
4

dan ibu Ny. W berusia 46 tahun,

Kesan : status sosial ekonomi kurang Riwayat kehamilan Lahir aterm, spontan, langsung menangis, ditolong oleh tetangga, Berat badan saat lahir lupa. Panjang badan saat lahit tidak tahu Riwayat makanan Umur 0-6 tahun Umur 6 bulan-10 bulan Umur 10 bulan 1 tahun Umur 1 tahun sekarang : ASI : Bubur tim : Nasi lunak : Makanan keluarga

Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian gizi cukup Riwayat tumbuh kembang Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan : Umur 4 bulan : Umur 8 bulan : Umur 10 bulan : Umur 12 bulan

Kesan: perkembangan motorik dalam batas normal. Riwayat imunisasi BCG DPT I, II, III Polio I, II, III, IV Hepatitis B I, II, III Campak Kesan : (+), skar (-) : (+) : (+) : (+) : (-) : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Keluarga

III.

PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2013) Pemeriksaan umum : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Denyut jantung Pernapasan Suhu tubuh Berat badan Tinggi badan : Tampak sakit sedang : Kompos mentis, GCS 15 : 100/60 mmHg, isi dan tegangan cukup : 86x/menit, reguler : 23 x/menit : 37,1C : 30 kg : 146 cm

BB/U TB/U BB/TB Kesan Anemis Sianosis Ikterus

: 18/49 = 61,22 % : 146/154 = 94,80 % : 30/38 = 78,99 % : KEP 1 : Tidak Ada : Tidak ada : Tidak ada

Pemeriksaan khusus : Kulit Kepala Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut :Tidak cekung, konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+), edema palpebra (-) : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, sekret tidak ada : Bentuk dan ukuran normal, sekret tidak ada : Mukosa bibir kering (-), Rhagaden (-), thyphoid tongue (-) : Warna kulit sawo matang, pucat (-), turgor baik, luka pada kulit (-), kering (+)

Tenggorokan : Faring hiperemis (+/+), T1/T1 Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi Perkusi Auskultasi : Statis-dinamis simetris, retraksi dinding dada tidak ada : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal kanan-kiri, wheezing (-), ronkhi (-) : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB

Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Lemas, hepar/lien tidak teraba : Tympani : Bising usus (+) normal : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : HR 96x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Lipat paha &Genitalia : Pembesaran KGB tidak ada Ekstremitas Akral dingin Sianosis Piting edema Ptechie : Tidak Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Fungsi sensorik Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal : Dalam batas normal Tungkai kanan Luas 5 Eutoni (+) Normal Tungkai kiri Luas 5 Eutoni (+) Normal Lengan kanan Luas 5 Eutoni (+) Normal Lengan kiri Luas 5 Eutoni (+) Normal -

Gejala rangsang meningeal IV.

: Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 28 Maret 2013 : Darah Rutin Hb Leukosit Trombosit Hitung jenis Darah Rutin Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung Jenis Darah Rutin Hb Trombosit Hematokrit Sero-Imunologi Widal Typhi H Para typhi A-H Para typhi B-H Para typhi C-H Typhi O Para typhi A-O Para typhi B-O Para typhi C-O : 1/320 : 1/160 : 1/320 : 1/80 : 1/320 : 1/320 : 1/320 : 1/80 : 11,0 g/dl : 185.000 /uI : 35 % : 11,8 g/dl : 6200 /mm3 : 246.000 /uI : 35 % : 0/2/4/62/26/6 : 13,2 g/dl : 7.000 /mm3 : 210.000 / uI : 0/2/2/67/27/2

Tanggal 29 Maret 2013 :

Tanggal 30 Maret 2013 :

Tanggal 1 April 2013 : Darah Rutin Hb Trombosit Hematokrit Darah Rutin Hb Trombosit Hematokrit V. RESUME Sejak 4 hari SMRS penderita demam tinggi mendadak terus menerus terutama pada sore/malam hari. Menggigil tidak ada, mengigau kadangkadang, kejang tidak ada, sakit kepala ada, sakit perut ada, nyeri di belakang bola mata tidak ada. Keluhan batuk pilek tidak ada, mual ada dan muntah tidak ada. Penderita hanya mengkonsumsi oabat pereda panas yang dibeli di warung, demam turun tetapi naik kembali. Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluh tidak ada perubahan, demam masih tinggi, menggigil kadang-kadang, mengigau tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala ada, sakit perut ada. Keluhan batuk pilek tidak ada, mual ada, muntah ada, frekuensi 3x, isi muntahan apa yang dimakan. Penderita tidak nafsu makan, dan lemas. Penderita juga mengeluh nyeri ketika menelan. Penderita memutuskan berobat ke IGD RSUD Palembang bari. Dari riwayat penyakit dahulu riwayat penyakit dengan gejala yang sama ada. Riwayat penyakit yang sama didalam keluarga ada, riwayat transfusi darah disangkal. Riwayat sosial ekonomi kurang. Riwayat kelahiran os cukup bulan, lengkap. spontan, langsung menangis, ditolong tetangga, BBL lupa. Perkembangan motorik dalam batas normal. Riwayat imunisasi dasar tidak : 11,7 g/dl : 389.000 /uI : 34 % : 11,3 g/dl : 359.000 /uI : 35 %

Tanggal 2 April 2013 :

10

Dari pemeriksaan fisik (2 April 2013) didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan Darah: 100/60 mmHg. denyut jantung: 96x/menit, reguler, i/t cukup, pernapasan: 26x/m, suhu tubuh: 37,1C, berat badan: 30 kg, tinggi badan: 146 cm, status gizi kurang, turgor baik. Pada pemeriksan khusus tiap organ didapatkan pada mulut terdapat mukosa mulut kering, rhagaden tidak ada dan typhoid tongue ada, hepar tak teraba sedangkan organ lain dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 Maret 2011 didapatkan Hb: 11,0 g/dl, trombosit: 185.000 /uI, hematokrit: 35 %, Sero-Imunologi Widal Typhi H: 1/320, Para typhi A-H: 1/160, Para typhi B-H: 1/320, Para typhi C-H : 1/80, Typhi O: 1/320, Para typhi A-O: 1/320, Para typhi B-O: 1/320, Para typhi C-O: 1/80 VI. DIAGNOSIS KERJA Demam lama e.c Typhoid VII. DIAGNOSIS BANDING Demam lama e.c Malaria VIII. PENATALAKSANAAN o Terapi suportif : o Tirah baring IVFD RL gtt xxx x/m Diet Nasi bubur

Terapi medikamentosa Chloramphenikol 4 x 500 mg Paracetamol 3x1 tab (prn) Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp

Observasi vital sign

11

IX.

RENCANA PEMERIKSAAN Darah rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Diff. Count)

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam : bonam : bonam

XI.

FOLLOW UP

12