Anda di halaman 1dari 73

Case Report HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Dokter Magang UNPAD Departemen Bedah RSU Banjar Periode: 25 Februari- 18 Maret 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat : Tn. M : 62 tahun : Sukahurip RT03/RW01 Desa Sukasari Kec. Banjarsari : SD : Petani : Sunda : 28 Februari 2013 : 220329

Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Tanggal masuk Medrec

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Benjolan pada buah zakar.

Anamnesis khusus:
Sejak 6 jam SMRS pasien mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar yang tidak dapat dimasukkan kembali. Keluhan disertai dengan rasa nyeri, mual, muntah dan perut terasa kembung. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil lancar. Pasien tidak mengakui adanya panas badan, pusing maupun lemas.

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengatakan terdapat benjolan pada celah paha kiri yang muncul saat batuk atau mengedan. Benjolan ini kadang-kadang turun ke buah zakar, namun dapat masuk kembali ke dalam perut. Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengatakan benjolan ini timbul di buah zakar namun tidak dapat dimasukkan kembali.

Pasien sering mengangkat beban yang berat Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak diketahui Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Karena keluhannya, pasien datang ke RSU Banjar.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Keadaan umum Compos mentis tampak sakit sedang Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi

: 130 / 90 mmHg : 90 x/menit


Tipe : equal Isi : cukup Irama : regular

Respirasi Suhu

: 24x/menit : 36.70C

Status Generalis Kepala Rambut : dalam batas normal Tengkorak : dalam batas normal Muka : dalam batas normal Mata
Letak : normal Palpebrae : edema (-) Kornea : jernih Pupil : bulat, isokor, 3mm Sklera : ikterik (-) Konjungtiva : anemis (+) Pergerakan : kiri normal, kanan normal Ref. Cahaya : kiri (+) kanan (+)

Telinga Hidung Bibir Lidah

: deformitas (-), sekret (-) : pernafasan cuping hidung (-) : sianosis (-), kering (-)
: normal : halus, papil atrofi (-)

Pergerakan Permukaan

Rongga mulut : karies (+), gusi tidak hiperemis Rongga leher


Faring : hiperemis (-) Tonsils : T1-T1 tenang

Leher Kelenjar tiroid : tidak membesar KGB : tidak membesar Pulsasi vena : JVP 5+2 cm H2O Trakea : di tengah

Thorax Bentuk dan gerak simetris Sela iga tidak melebar Pulmo:
VR, VF, VBS ka=ki Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor:
Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V LMCS tidak kuat angkat, thrill(-) Batas kanan : linea para sternalis dextra Batas atas : ICS IV Batas kiri : linea midclavicularis sinistra Bunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-)

Abdomen Datar , BU (+) Normal, bruit (-), tegang Hepar dan Lien sulit dinilai DM (-), PS/PP -/ Ruang traube kosong Ekstremitas Akral hangat Capillary refill test: < 2 detik

Status lokalis
a/r skrotal: benjolan 10x5cm, kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+), transiluminasi (-) a/r inguinal sinistra: benjolan 8x2cm kenyal, rubor (-), dolor (-), kalor (-), nyeri tekan (+)

Lab (28/2/2013)
Hematologi
Hemoglobin: 13.8gr/dL Lekosit: 7.0 ribu/mm3 Trombosit: 257 ribu/mm3 Hematokrit: 40.4% Eritrosit: 4.73 juta/uL Golongan darah A

Hemostasis BT: 257 CT: 634 Kimia klinik GDS: 122mg/dL Ureum: 24.0 mg/dL Kreatinin: 0.97 mg/dL SGOT: 18 u/L SGPT: 9 u/L Elektrolit: Na: 142.5 mmol/L K: 3.93 mmol/L Cl: 106.2 mmol/L

Diagnosis
Hernia inguinal lateralis sinistra

Penatalaksanaan
Infus RL 20gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1g Ondansetron 3 x 5mg Tramadol 2 x 50mg Rencana hernioraphy

Follow up
Jumat, 1/3/2013 Keluhan: mual muntah (-) nyeri benjolan (-) Kesadaran: CM, tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: dbn Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah (-), nyeri Th/
Infus RL Ceftriaxone 2x1g

Follow up
Sabtu, 2/3/2013 Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-) Kesadaran: CM, tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: dbn Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah (-), nyeri (-) Th/
Infus RL Ceftriaxone 2x1g Operasi elektif hernioraphy: Senin, 3/3/2013 Konsul Anestesi

Senin, 4/3/2013 Keluhan: mual (-) muntah (-) nyeri (-) benjolan (-) Kesadaran: CM, tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: dbn Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) a/r inguinal sinistra: benjolan (+) saat pasien mengedan, merah (-), nyeri (-) Th/
Infus RL Ceftriaxone 2x1g Ketorolac 2 x 30mg Operasi hari ini

Laporan operasi

Follow up post op (POD 1)


Selasa, 5/3/2013 Keluhan: Kesadaran: CM, tampak sakit sedang Tanda-tanda vital: dbn Abdomen: datar, lembut, BU (+) normal, NT (-) Flatus (+) a/r inguinal sinistra: luka operasi kering, darah (-), pus (-) Scrotal edema (-) Tes sensorik dermatome L1, L2, L3 (+)

Penatalaksanaan
Farmakologi
Infus RL Ceftriaxone 1x1g Ketorolac 1 x 30mg Ganti verband BLPL
Ceftriaxone 2dd1 pc No X Tramadol 2dd1 pc No X Ranitidine 3dd1 ac No XV

Non farmakologi Kontrol ke poli seminggu kemudian Makan makanan bergizi seperti ikan, telur, tahu, tempe, sayur dan buah-buahan tinggi serat Banyak minum Hindari dari mengangkat barang-barang berat, mengedan

Prognosis
Quo ad vitam:
Ad bonam

Quo ad functionam:
Ad bonam

Quo ad sanationam
Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Anatomi

Abdominal wall layers


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Peritoneum Subperitoneal fat Transversalis fascia Transversus abdominis muscle Internal oblique muscle External oblique muscle Subcutaneus fat Skin

INGUINAL REGION
Rectus m.

Linea alba

External oblique m. & apon.

Spermatic cord

Inguinal ligament

INGUINAL REGION
External oblique apon.

External oblique

Internal oblique m. & apon.

Cremaster Conjoint Tendon

Inguinal ligament

Saphenous v.

Femoral vein

INGUINAL REGION
External oblique m. Internal oblique m. External oblique apon. Transv. fascia Conjoint tendon Coopers ligament

Transversus abdominus m. Cremaster (sperm. cord)


Inferior epigastric vessels External inguinal ring

INGUINAL REGION
Inferior epigastric vessels Transversus m. Internal inguinal ring Iliac vessels Spermatic cord Coopers lig Lacunar ligament

Rectus m.

Preperitoneal View
Transversalis fascia Inguinal ligament Pubis

INGUINAL REGION
Preperitoneal fat Iliac vessels Abdom. muscles External oblique apon. Testicular vessels Vas Deferens Spermatic cord Coopers lig.

Transversalis fascia
Parietal peritoneum Inferior epigastric vessels

Pubis
Lacunar lig. Femoral vessels

Inguinal lig.

INGUINAL REGION
Abdominal aorta Iliac vessels

Iliac crest

Inguinal lig.
Coopers lig.

Pubis

Lacunar lig.

Femoral vessels

INGUINAL REGION
Iliac vessels Abdom. m.

Rectus m.
Pyramidalis m.

Iliac crest
Peritoneum Ext. oblique apon. Transv. fascia

Ext. inguinal ring


Sperm. cord

Inguinal lig.

Femoral vessels

HESSELBECHS TRIANGLE
inferior epigastric artery

internal ring
rectus sheath inguinal ligament pubis

Indirect Inguinal Hernia

Direct Inguinal Hernia

DEFINISI
Hernia - adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding Hernia ingunalis -dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis Hernia Ingunalis Lateralis -mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat

Tipe

Deskripsi

Hubungan dg Dibungkus oleh vasa fascia epigastrica spermatica inferior interna Lateral Ya

Onset biasanya pada waktu

Hernia ingunalis Penojolan melewati lateralis cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis

Congenital Dan bisa pada waktu dewasa.

Hernia ingunalis Keluarnya langsung medialis menembus fascia dinding abdomen

Medial

Tidak

Dewasa

KLASSIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna. Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas


Kelas 1 : hernia indirek yang kecil. Kelas 2 : hernia indirek yang medium. Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe: 1. Hernia Indirek - hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. - hernia inguinalis indirek sliding. 2. Hernia Direk - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. - hernia divertikular di dinding posterior. - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor: 1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal. 2. Ukuran cincin interna. 3. Integritas dinding posterior dan kanal. Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.
Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter <> Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm. Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, meliputi: Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis. Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga penyebab, yaitu: Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites

Adanya kelemahan jaringan /otot. Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI

CLINICAL GRADING
Reduction Grade reponible irreponible incarceration strangulation + pain colic steady increase Obstruction + + toxic ++ leucocytosis

MANIFESTASI KLINIS
ANAMNESIS Gejala lokal:
benjolan hilang timbul - menetap rasa tidak enak, nyeri, bengkak saat mengangkat

Gejala sistemik: gejala kardinal obstruksi


nyeri kolik abdomen, muntah, distensi abdomen, konstipasi

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi:


1. Hernia ingunalis lateralis berbentuk ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai skrotum, susah menghilang saat berbaring 2. Hernia inguinalis medialis bentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin externa. (Trigonum Hasselbach), menghilang saat berbaring

Palpasi :

Pemeriksaan Finger Test : Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Penderita disuruh batuk: - Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. - Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift to the left Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. 2. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Herniography
Injeksi 50 cc water solubel kontras intra peritoneum Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah dari kepala Manuver valsalva Sensitivitas 97%, Spesifitas 98% Komplikasi (-)

Herniography

Ultrasonography
Non invasif, Real time dengan kapasitas soft tissue kontras baik Mampu membedakan kondisi inkarserasi/ strangulasi

panah panjang menunjukkan loop usus yang berisi cairan dengan penebalan dinding panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan dalam kantung

panah panjang menunjukkan hernia yang berisi jaringan lemak panah pendek menunjukkan adanya koleksi cairan

potongan longitudinal

potongan transversal

panah panjang menunjukkan loop usus halus yang terdilatasi dan berisi cairan panah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung

KOMPLIKASI
Intra Operatif:
1. Trauma pada Spermatic Cord 2. Trauma pada Vasa spermatica atrofi/ nekrosis testis 3. Trauma pada N. Ilioinguinalis, N. Genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis 4. Trauma pada Vasa femoralis

Post Operatif:
1. Infeksi 2. Hematoma 3. Trauma pada nervus akibat fibrosis maupun pembentukan neuroma pasca bedah 4. Adhesi dan obstruksi usus

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hernia inguinalis bergantung kepada
Reducible Irreducible Strangulasi

Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau ditunda. Hindari segala aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat benda-benda berat, mengedan.

Pada hernia inguinalis reducible (dengan pembukaan annulus yang besar dan kantung hernia yang relatif kecil)
penggunaan sabuk penopang (trusses and surgical belt) dapat berguna untuk menahan penonjolan hernia.

Pada hernia irreducible


dilakukan terapi konvensional menggunakan analgetik dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen. Apabila terapi konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan. Keadaan strangulasi dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam.

Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium myopektineal. Integritas orifisium myopektineal dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan konsep Fruchaud,
(1) penutupan aponeurosis orifisium myopektineal (2) penggunaan prostetik sintetik untuk menutup defek pada fasia transversalis.

Kedua metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan operatif, teknik hernioraphy dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama
(1) open anterior repair (2) open posterior repair (3) tension-free repair with mesh (4) laparoscopic procedure.

Teknik operasi Bassini, McVay dan Shouldice termasuk dalam teknik open anterior repair
dilakukan pembukaan aponeurosis obliquus externus dan pembebasan spermatic cord. Fasia transversalis kemudian dibuka untuk melihat kanalis inguinalis, daerah indirek dan direk. Kantung hernia diligasi, dan dasar kanalis inguinalis direkonstruksi ulang.

Teknik Nyhus (iliopubic tract repair) termasuk dalam open posterior repair.
Perbedaan dengan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari dalam. Persamaan kedua teknik ini adalah dilakukannya tension suture.

Teknik Lichtenstein dan Rutkow menggunakan suatu prostetik jaring-jaring nonabsorbable.


Pendekatan awal sama dengan teknik open anterior repair tanpa dilakukan penjahitan kuat (tension suture). Penggunaan mesh memungkinkan hernia diperbaiki tanpa adanya tension.

Hernioraphy laparoskopi dilakukan dengan dua cara pendekatan operasi


1) The transabdominal preperitoneal (TAPP) approach 2) The total extraperitoneal (TEP) approach

PROGNOSIS
Angka rekurensi setelah mendapat pembedahan pada umumnya sangat jarang terjadi.