Anda di halaman 1dari 25

Oleh : Pamella Kusuma Werdanie P.1058 Nurdalila Binti Zainal Abidin P.1060 Preseptor: dr.Darmuis, Sp.

Kj

Seorang pasien perempuan berumur 50 tahun, datang ke poliklinik RSJ H.B Saanin Padang pada tanggal 17 desember 2012. Pasien datang sendiri dengan keluhan merasa tidak tenang sejak lebih kurang 4 bulan yang lalu.

Identitas Pasien : Nama / panggilan : Ny. B Jenis Kelamin : perempuan Tanggal Lahir / umur : 11 November 1960 / 50 tahun Status Perkawinan : janda Pekerjaan/sekolah : Ibu rumah Tangga/tamat SMA Alamat : Muaro Paiti, Kampung Baru, Kapur IX, 50 Kota Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku bangsa : Minangkabau

Status Internus Keadaan umum : Baik Tekanan Darah : 130/100 mmHg Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 88x per menit Suhu : afebris Nafas : Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 21 x per menit Tinggi Badan : +160 cm Berat badan : 60 kg Bentuk badan : Astenikus

Sistim respiratorik Inspeksi : simetris kiri dan kanan, dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada. Sistem kardiovaskular Inspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada Sistem gastrointestinal Inspeksi : perut tidak tampak membuncit Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Sistem genitourinaria : Tidak dilakukan Kelainan khusus : Tidak ada

B. Status Neurologikus I. Urat syaraf kepala (panca indra) penglihatan peraba baik.

:Indra penciuman baik, pendengaran baik, baik, perasa baik,

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk (-), tremor ada. Gejala tekanan intrakrania : muntah proyektil (), sakit kepala progresif tidak ada Mata : Gerakan : bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada Persepsi : diplopia tidak ada Pupil : isokor, bulat Reaksi cahaya :+/+ Reaksi konvergensi : tidak dilakukan Reaksi kornea : tidak dilakukan Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan

II. Motorik : Tonus Turgor Kekuatan Koordinasi Refleks

: eutonus : Baik : 555 555 555 555 : Baik : Fisiologis (patella) : + / + Patologis ( babinsky ) : -/sensasi halus dan kasar baik Fungsi makan, minum dan tidur cukup baik Aktivitas membaca, menulis, menggambar, dan

III. Sensibilitas : IV. Susunan saraf vegetatif : V. Fungsi fungsi luhur : bahasa tidak terganggu VI. Kelainan khusus : Kaku : Tremor : Nasal Stiffnes : Occulorgiric crisis : Tortikolis : Disartria : Lain lain :

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

ada ada ada ada ada ada ada

LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

AUTOANAMNESA Sebab utama datang ke poliklinik Pasien kadang-kadang merasa tidak tenang, dada terasa tidak enak, dan perut terasa tidak nyaman sejak lebih kurang 4 bulan ini. Keluhan Utama Pasien saat ini : tidak ada keluhan. Riwayat Perjalanan Penyakit Tahun 1987 (bulan lupa) : Pasien mengalami tekanan batin karena perkawinan yang tidak disetujui orang tua suami. Ini terjadi ketika pasien tinggal bersama mertua sementara waktu. Pasien merasa mudah tersinggung dan menangis sendiri selama kurang lebih 1 bulan.Pasien berobat ke psikiater dan diberi obat penenang. Tahun 2012 (Desember) : Pasien kadang-kadang merasa tidak tenang, dada terasa tidak enak, dan perut terasa tidak nyaman. Suami pasien meninggal 2 bulan yang lalu. Sekarang pasien hanya tinggal dengan anak laki-laki bungsunya sedangkan 3 anak lakilakinya telah berkeluarga. Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter umum dan diberi Alprazolam yang telah diminum pasien selama lebih kurang 2 bulan.

Riwayat Premorbid Bayi : Lahir spontan, ditolong oleh dukun dokter, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang. Anak : Pertumbuhan dan perkembangan fisik dan mental sesuai dengan anak usianya. Remaja : suka bergaul, punya banyak teman, patu pada orang tua, taat beribadah Dewasa : mudah bergaul, hubungan dengan teman baik, sosialisasi dengan tetangga pun baik Riwayat Pendidikan SD 6, tamat 6 tahun, prestasi biasa SMP, tamat 3 tahun, prestasi biasa SMA, tamat 3 tahun, prestasi biasa

Riwayat Perkawinan Sudah menikah pada tahun 1980, mempunyai 4 orang anak, 2 perempuan dan 2 laki-laki, 3 orang anak telah berkeluarga. Riwayat Pekerjaan Pasien seorang Ibu Rumah Tangga. Sosial Ekonomi Tinggal bersama anak laki-laki bungsunya di rumahnya sendiri, di rumah permanen, ada listrik, air sumur. Cukup untuk kehidupan sehari-hari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ket: tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

Grafik perjalanan penyakit

Keadaan umum Kesadaran/ sensorium Sikap Tingkah laku motorik

: kompos mentis / baik : kooperatif : aktif

Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara jelas Kontak psikis lama Perhatian Inisiatif

: kaya : dapat bicara, lancar dan


: dapat dilakukan, wajar,

: baik : ada

Keadaan spesifik Keadaan afektif

: hipotim
: : : : : : : labil baik echt adekuat dalam luas cepat

Hidup emosi Stabilitas Pengendalian Echt-unecht Eihfuhlung Dalam dangkal Skala diferensiasi Arus emosi

Keadaan dan fungsi intelek


Daya ingat Daya konsentrasi Orientasi : baik : baik : baik (waktu,

tempat, personal, situasi)


Luas pengetahuan umum dan sekolah Discriminative insight Dugaan taraf intelegensia normal Discriminative judgement Kemunduran intelek : baik
: baik : rata-rata : baik : tidak ada

Kelainan sensasi dan persepsi Ilusi : tidak ada Halusinasi Akustik : tidak ada Visual : tidak ada Olfaktorik : tidak ada Taktil : tidak ada gustatorik : tidak ada Keadaan proses berpikir Kecepatan proses berpikir: cepat Mutu proses berpikir:

Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam Sirkumtansial : tidak ada Inkoheren : tidak ada Terhalang : tidak ada Terhambat : tidak ada Meloncat-loncat (flight of ideas) : tidak ada Verbigerasi : tidak ada Persevarative : tidak ada

Isi pikiran Pola sentral dalam pikirannya : Fobia : Obsesi : Delusi : Kecurigaan Konfabulasi Rasa permusuhan/ dendam Perasaan inferior Banyak/ sedikit : Perasaan berdosa Hipokondria Lain-lain :

tidak tidak tidak tidak

ada ada ada ada : tidak ada tidak ada : ada : tidak ada banyak tidak ada : tidak ada tidak ada

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan Abulia : tidak ada Stupor : tidak ada Raptus : tidak ada Kegaduhan umum : tidak ada Deviasi seksual : tidak ada Ekhopraksia : tidak ada Vagabondage : tidak ada Piromani : tidak ada Mannerisme : tidak ada Lain-lain tidak ada Anxietas yang terlihat secara overt: ada, sedikit Hubungan dengan realitas : terganggu dalam (tingkah laku, pikiran, dan perasaan)

Axis I. Sindroma Klinis Pasien kadang-kadang merasa tidak tenang, dada terasa tidak enak, dan perut terasa tidak nyaman. Sakit untuk yang kedua kalinya, belum pernah dirawat. Sakit yang sekarang lebih berat dari pada sakit yang sebelumnya. Keadaan umum : komposmentis kooperatif, aktif, kaya, dapat bicara, cukup lancar, cukup jelas, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, lama ,perhatian baik, inisiatif ada

Keadaan spesifik

Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, pengendalian kurang, echt, adekuat, dalam, luas, cepat. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik dalam waktu, tempat, personal dan situasi, discriminative insight baik, discriminative baik terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata normal, kemunduran intelek tidak ada. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi tidak ada Keadaan proses pikir: cepat, cukup jelas dan cukup tajam Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: tidak ada Anxietas yang terlihat overt: ada, sedikit Hubungan dengan realita : terganggu dalam tingkah laku, fikiran dan perasaan

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental Kepribadian : mudah bergaul, punya banyak teman, patuh pada orang tua, rajin beribadah Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Tidak ada penggunaan alkohol dan Napza

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Suami baru meninggal Hubungan dengan keluarga mertua tidak baik Axis V. Penilaian fungsi secara global Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri acara pernikahan, pengajian, ) dapat dilakukan Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton, jalanjalan) dapat dilakukan Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi, membersihkan rumah) bisa dilakukan

DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS F. 43.21 Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi berkepanjangan Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Suami baru meninggal, hubungan dengan keluarga mertua tidak baik GAF 80-71 DIAGNOSIS DIFERENSIAL F. 38.1.10 Gangguan depresif singkat berulang

TERAPI Psikofarmaka Amitriptyline 2x1 tab 25 mg Strocain 3 x 1 tablet Alprazolam 2 x 0,5 tablet @ 0,5 mg Vitamin B kompleks 3x1 tablet Psikoterapi: Psikoterapi individu dan kelompok PROGNOSIS Klinis : baik Fungsional : baik Sosial : baik