Anda di halaman 1dari 9

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelami Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Stastus Pernikahan Tanggal Masuk RS Bangsa / Suku Tanggal Periksa No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Was-was B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit) Sejak 3 bulan yang lalu pasien sering merasa was-was. Pasien juga mengaku sering sakit-sakitan, sakit gigi, sakit perut, diare, sakit kepala dan merasa badannya pegal-pegal. Pasien mengaku sulit berkonsentrasi sehingga tidak dapat menyelesaikan perkerjaan rumah dengan baik. Akan tetapi pasien belum memeriksakan diri ke dokter dan pasien hanya mengkonsumsi obat anti nyeri yang ia beli di warung. Dua hari sebelum memeriksakan diri ke RSJD Soedjarwadi keluhan semakin memberat. Pasien merasa sangat was-was dan takut. Pasien mengaku baru saja bertengkar dengan adiknya karena memperebutkan harta warisan yang belum : Ny. S : 43 tahun :P : Islam : Tamat SMP : Ibu RT : Klaten : Sudah menikah : 13 September 2012 : Indonesia / Jawa : 13 September 2012 : 051013

dibagi. Pasien juga sering memikirkan anak laki-lakinya yang nakal dan jarang pulang. Pada tanggal 23 September 2012, pasien memutuskan untuk memeriksakan diri ke dokter karena semakin merasa was-was dan merasa terganggu dengan waswasnya itu. Pasien tidak dapat istirahat, dan menjadi sulit tidur. C. a. b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Gangguan Mental Kondisi Medik Riwayat Kejang Riwayat Trauma Kepala Riwayat Asma Riwayat Alkohol Riwayat Penyalahgunaan Obat Pasien belum pernah dirawat di RSJ sebelumnya Pasien menyangkal akan adanya :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pre-Natal dan Perinatal Menurut informasi pasien, selama kehamilan ibu pasien tidak mengalami keluhan-keluhan apapun, dan saat hamil ibu pasien juga sering kontrol ke bidan. Saat persalinan terjadi secara normal dan berat badan pasien normal. 2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (Umur 0-3 tahun) Menurut informasi pasien, pasien mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tidak punya kebiasaan menggigit-gigit sesuatu ataupun jarinya sendiri. Tidak didapatkan informasi mengenai pertumbuhan dan perkembangan seperti duduk, merangkak, berjalan, dan berbicara. 3. Riwayat Anak-anak Pertengahan (Umur 3-13 tahun) Pasien diasuh oleh orang tua dan bersama saudara-saudaranya. Tidak didapatkan informasi mengenai toilet training. Pasien bersekolah di SD dekat

rumahnya dan berangkat sekolah dengan berjalan kaki sendiri. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, pendiam. Dari kecil pasien sudah memiliki beberapa teman yang kesemuanya perempuan berusia sebaya dengan pasien. Pasien sering tidak mengalami kesulitan untuk bersosialisasi dengan teman dan tetangganya. Pasien memiliki prestasi yang cuku baik di SD dan SMP. Pasien tidak pernah tinggal kelas 4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir dan Remaja (14-20 tahun) Setelah lulus SMP pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA karena orang tua pasien tidak memiliki cukup biaya. Sehari-hari pasien hanya membantu orang tua di rumah. Pada masa remaja pasien seperti remaja pada umumnya. Ia mudah bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien memiliki cukup banyak teman, baik laki-laki maupun perempuan. Pasien tidak pernah mengeluyur atau pulang malam. Pasien juga mengaku tidak pernah memiliki masalah berat. 5. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 20 tahun) i. Pendidikan Selama studinya pasien tidak pernah tinggal kelas dan termasuk murid yang rajin. Pasien dapat menyelesaikan studinya di SD selama 6 tahun, dan SMP 3 tahun. Prestasi pasien di SD dan SMP cukup baik, dan tidak pernah bermasalah. Pasien tidak melanjutkan ke SMA karena tidak punya biaya. ii. Pekerjaan Setelah lulus SMP pasien hanya membantu pekerjaan orang tuanya di rumah. iii. Perkawinan Pasien menikah saat usia 23 tahun dengan laki-laki pilihannya sendiri yang juga teman satu desa pasien. Kemudian pasien memiliki 3 anak. Suami pasien bekerja sebagai buruh kasar di pabrik. iv. Agama Pasien beragama Islam, rajin sholat 5 waktu secara teratur. Pasien rutin menghadiri pengajian-pengajian di desanya.

v.

Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan pelanggaran hukum.

E. Genogram (Pohon Keluarga)

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) : = laki-laki normal = perempuan normal = perempuan gangguan jiwa = laki-laki gangguan jiwa

Kesimpulan genogram (Pohon Keluarga) tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa.

Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Anak yang pertama perempuan sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak tidak mengalami gangguan jiwa. Anak ke 3 sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak ada riwayat gangguan jiwa. Anak ke 2 yaitu pasien sendiri yang memiliki 3 orang anak yang sudah menikah. Masing-masing memiliki anak 2, 1, dan 1 yang tidak mengalami gangguan jiwa. Pada keluarga juga tidak di dapatkan riwayat penyakit DM, hipertensi, Asma, TB ataupun Kejang. III. Status Mentalis 1. Keadaan Umum Tampak seorang perempuan 43 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri cukup baik.

2. Kesadaran a. Kualitatif b. Kuantitatif 3. Orientasi a. Waktu : Baik b. Tempat: Baik c. Orang : Baik d. Ruang : Baik 4. Sikap dan Tingkah Laku a. Sikap 5. Kognitif a. Daya Konsentrasi : kurang, pasien lambat dalam berhitung saat saya melakukan pemeriksaan. (pengurangan, penjumlahan dan perkalian). b. Daya Ingat : jangka panjang, jangka menengah dan jangka pendek baik. c. Pikiran Abstrak : baik pasien dapat mengartikan peribahasa. 6. Bentuk Pikir Realistik 7. Isi Pikir a. Pengalaman mistik b. Fantasi c. Fobia d. Obsesi kompulsi e. Waham i. Waham kebesaran ii. Waham diancam iii. Waham curiga iv. Waham kejar :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) : Kooperatif b. Tingkah laku : normoaktif : Berubah : Compos Mentis

v. Waham kendali pikir : ( -)

8. Progresi Pikir a. Produktivitas Pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang rendah, kadang tertawa dan terbuka. b. Kontinuitas pikiran i. Neologisme ii. Irelefan iii. Logore iv. Bloking v. Muthisme vi. Aphasia (-) (-) (-) (-) (-) (-)

vii. Megical thinking (-) 9. Persepsi a. Halusinasi i. Auditori ii. Visual iii. Ilusi iv. Depersonalisasi v. Derealisasi 10. Afek a. Afek b. Mood c. Keserasian 11. Hubungan Jiwa Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa : mudah 12. Perhatian Mudah ditarik, Mudah dicantum : Gelisah : Agak murung : Serasi : ( -) :(-) :(-) :(-) :(-)

13. Insight Baik, Derajat 4 ( Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, dan tidak menyangkal ). IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum lemas, letih, dan lesu. 2. Vital Sign a. TD b. Respiratory c. Nadi d. Suhu 3. Cerebrospinal 4. Kardiovaskular 5. Respirasi 6. Digesti 7. Urogenital 8. Integumentum 9. Muskuloskeletal V. Diagnosis Multi Axial 1. Axis I 2. Axis II 3. Axis III 4. Axis IV 5. Axis V VI. Terapi 1. Farmaologi Amitriptilin tablet 2x25mg Haloperidol tablet 2x2 mg : Obs. F 41.1 (Gangguan Cemas Menyeluruh) : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : masalah berkaitan dengan keluarga : GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, : 120/70 mmHg : 18 kali/menit : 78 kali/menit : Afebris : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Compos Mentis, kesan gizi cukup, pasien terlihat

disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik)

Diazepam tablet 2 x 2 mg

2. Non-Farmakologi Psikoterapi Dilakukan melalui : a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. b. Psikoterapi reduktif Terhadap Pasien : Memberikan informasi pasien dan edukasi pasien terhadap penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat teratur. Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien Terhadap Keluarga : Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, prognosis dan resiko kekambuhan di kemudian hari. Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar pasien dapat mengalami remisi. c. Terapi Kognitif perilaku : - Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien. VII. Faktor yang memperberat dan memperingan a. Faktor yang memper berat i. Onset usia muda ii. Gejala awal gejala negatif iii. Riwayat keluarga b. Faktor yang memperingan :(-) :(-) :(-)

i. Onset usia tua ii. Faktor pencetus jelas iii. Gejala awal gejala positif VIII. Prognosis 1. Ad Vitam 3. Ad Sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2. Ad Fungsional: dubia ad bonam

:(+) :(+) :(-)

Kesimpulan : Pada pasien ini didiagnosis dengan gangguan cemas menyeluruh (F41.1) karena penderita menunjukkan gejala anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa bulan, dan gejala tersebut tidak terbatas pada situasi khusus.