Anda di halaman 1dari 30

PRESENTASI KASUS

PERITONITIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Rizka Nurul Firdaus, S. Ked (20080310075)

Dokter Pembimbing : dr. Suryo Habsara, Sp.B

SMF BEDAH RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2012

HALAMAN PENGESAHAN
PERITONITIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Rizka Nurul Firdaus, S. Ked 20080310075

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Oleh : Dokter Pembimbing

dr. Suryo Habsara, Sp. B

BAB I TINJAUAN PUSTAKA Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum. Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh. Peritoneum terdiri atas dua bagian utama, yaitu peritoneum parietal, dan peritoneum visceral, yang berfungsi menutupi sebagian besar dari organ organ abdomen dan pelvis, membentuk perbatasan halus yang memungkinkan organ saling bergeseran tanpa ada penggesekan. Organ organ digabungkan bersama dan menjaga kedudukan mereka tetap, dan mempertahankan hubungan perbandingan organ organ terhadap dinding posterior abdomen. Sejumlah besar kelenjar limfe dan pembuluh darah yang termuat dalam peritoneum, membantu melindunginya terhadap infeksi. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis. Sebagian besar peritonitis disebabkan karena perforasi appendiks, lambung, usus halus, atau kandung empedu. Apapun penyebabnya, onsetnya terjadi secara tiba tiba, awalnya hanya pada satu daerah saja tetapi kemudian berkembang ke daerah yang lebih luas, menyebar pada peritoneum viseral dan parietal. Dan jika tidak ditangani dengan baik dapat berakibat fatal. ANATOMI Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m.oblikus abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus,

dan m.tranversus abdominis; dan akhirnya lapis preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I. Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale.

Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya,

serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi nama-nama khusus. Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama olentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver. PERITONEUM Peritoneum adalah lapisan tunggal dari sel-sel mesotial di atas dasar fibroelastik. Terbagi menjadi visceral, menutupi usus dan mesenterium, dan bagian parietal yang melapisi dinding abdomen dan berhubungan dengan fascia muscular. Pasokan darah datang dari struktur di bawahnya. Persarafan lebih spesifik , hanya berespons terhadap traksi atau regangan. Peritoneum parietale mempunyai komponen somatik dan visceral dan memungkinkan lokalisasi stimulus yang berbahaya dan menimbulkan defans muscular dan nyeri lepas. Peritoneum adalah selaput serosa yang membentuk lapisan rongga perut atau coelom yang mencakup sebagian besar-intra abdomen (atau selom) organ - di vertebratayang lebih tinggi dan beberapa invertebrata (annelida, misalnya). Ini terdiri dari lapisan mesothelium didukung oleh lapisan tipis jaringan ikat. Peritoneum. Kedua mendukung organ-organ perut dan berfungsi sebagai saluran untuk darah dan pembuluh getah beningdan saraf.

PEMBAGIAN PERITONEUM

Omentum minus (atau gastrohepatic) terlampir pada kurvatura minor dari lambungdan hati.(2). Omentum yang lebih besar (atau gastrocolic) tergantung dari kurva yang lebih besar dari perut dan loop turun di depan usus sebelum melengkung ke belakang untuk melampirkan usus besar melintang. Akibatnya itu terbungkus di depan usus seperticelemek dan dapat berfungsi sebagai lapisan isolasi atau protektif (1)

KLASIFIKASI STRUKTUR PERUT Struktur di perut diklasifikasikan sebagai intraperitoneal, retroperitoneal atauinfraperitoneal tergantung pada apakah mereka ditutupi dengan peritoneum visceral danapakah mereka dilengkapi dengan polip (mensentery, mesokolon). Struktur yang Intraperitoneal umumnya bergerak, sementara mereka yang retroperitoneal relatif tetap dilokasi mereka. Beberapa struktur, seperti ginjal, adalah "terutama retroperitoneal",sementara yang lain seperti mayoritas duodenum, adalah "sekunder retroperitoneal", yangberarti struktur yang dikembangkan intraperitoneal namun kehilangan mesenterium dandengan demikian menjadi retroperitoneal. ORGAN - ORGAN YANG ADA DALAM INTRAPERITONEUM Organ yang ada pada Intraperitoneum adalah meliputi, Hati, Limpa, ekor pancreas.Dan pada wanita, Uterus, saluran telur, ovarium Gonad pembuluh darah. ORGAN ORGAN YANG ADA DALAM RETROPERITONEUM Organ yang ada pada Retroperitoneum adalah meliputi, Pankreas (kecuali ekor),Ginjal, kelenjar adrenal, ureter proksimal, kapal ginjal, Gonad pembuluh darah, Inferior vena cava, Aorta DEFINISI Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput

Rongga perut (peritoneum). Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum pada membrana serous pada garis cacum abdominal dan viserra. Peritonitis biasanya terjadi local atau general dan menghasilkan infeksi (sering terjadi rupture pada organ pada trauma abdominal atau appendicitis) atau dari proses non-infeksi.

Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan Dinding perut sebelah dalam. PENYEBAB Peritonitis biasanya disebabkan oleh : 1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah per forasi lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan

terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan bila diobati. 2. Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual 3. 4. 5. Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkangonor e dan infeksi chlamidia) Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut (asites) dan mengalami infeksi Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus. 6. Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut. 7. Iritasi tanpa infeksi. Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

Penyebab peritonitis
Area sumber Esofagus Penyebab Keganasan Trauma Iatrogenik Sindrom Boerhaave Perforasi ulkus peptikum Keganasan (mis. Adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma gastrointestinal) Trauma Iatrogenik Perforasi ulkus peptikum Trauma (tumpul dan penetrasi) Iatrogenik Kolesistitis Perforasi batu dari kandung empedu Keganasan Kista duktus koledokus Trauma Iatrogenik Pankreatitis (mis. Alkohol, obat-obatan, batu empedu) Trauma Iatrogenik Iskemia kolon Hernia inkarserata Obstruksi loop Penyakit Crohn Keganasan Divertikulum Meckel Trauma Iskemia kolon Divertikulitis Keganasan Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn Apendisitis Volvulus kolon Trauma Iatrogenik Pelvic inflammatory disease Keganasan Trauma

Lambung

Duodenum

Traktus bilier

Pankreas

Kolon asendens

Kolon desendens dan apendiks

Salping uterus dan ovarium

Sedangkan berdasarkan jurnal farmacia maret 2007 penyebab dari peritonitis adalah bentu k peritonitis yang paling sering ialah Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) dan peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. Akibat asites akan terjadi kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang-kadang terjadi pula penyebaran hematogen jika telah terjadi bakteremia. Sekitar 10-30% pasien dengan sirosis dan asites akan mengalami komplikasi seperti ini. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Hal tersebut terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antarmolekul komponen asites. Sembilan puluh persen kasus SBP terjadi akibat infeksi monomikroba. Patogen yang paling sering menyebabkan infeksi ialah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia yakni Streptococcus coli, 7% Klebsiella pneumoniae 15%, pneumoniae,spesies Pseudomonas, jenis Streptococcus lain 15%, dan Proteus, dan gram negatif lainnya sebesar 20%. Sementara bakteri gram positif, golonganStaphylococcus sebesar 3%. Pada kurang dari 5% kasus juga ditemukan mikroorganisme anaerob dan dari semua kasus, 10% mengandung infeksi campur beberapa mikroorganisme. Sedangkan peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering terjadi, disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal. Spektrum patogen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda dengan SBP, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram negatif. Kontaminasi kolon, terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. Umumnya peritonitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif. Sebanyak 15% pasien sirosis dengan asites yang sudah mengalami SBP akan mengalami peritonitis sekunder. Tanda dan gejala pasien ini tidak cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan dua jenis peritonitis. Anamnesis yang

lengkap, penilaian cairan peritoneal, dan pemeriksaan diagnostik tambahan diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan tata laksana yang tepat untuk pasien seperti ini. Peritonitis tersier dapat terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat, sering bukan berasal dari kelainan organ. Pasien dengan peritonitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan atau tanpa fistula. Peritonitis tersier timbul lebih sering ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada pasien yang imunokompromais. Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi, insiden terjadi peritonitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis didahului dengan asite, dan lebih dari stengah pasien mengalami gejala klinis yang sangat mirip asites. Kebanyakan pasien memiliki riwayat sirosis, dan biasanya tidak diduga akan mengalami peritonitis tersier. Selain peritonitis tersier, peritonitis TB juga merupakan bentuk yang sering terjadi, sebagai salah satu komplikasi penyakit TB. Selain tiga bentuk di atas, terdapat pula bentuk peritonitis lain, yakni peritonitis steril atau kimiawi. Peritonitis ini dapat terjadi karena iritasi bahanbahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (mis. Penyakit Crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen. Tanda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan ke pasien peritonitis steril tidak berbeda dengan peritonitis infektif lainnya. GEJALA Gejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa abses.Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan,adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakanper is taltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di

usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrsi

PATOFISIOLOGI Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ organ abdomen (misalnya: apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokok dan streptokok sering masuk dari luar. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktifitas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari mekonium yang keluar melalui defek pada dinding usus ke dalam rongga peritoneum. Defek dinding usus dapat tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal. Bercak perkapuran dapat terjadi dalam waktu 24 jam. DIAGNOSIS Gambaran klinik - Biasanya penderita muntah, demam tinggi, dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. Pada palpasi sebagian atau seluruh abdomen tegang, seperti ada tahanan

atau nyeri tekan; Berkurangnya nafsu makan; Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat; Tekanan darah menurun; Produksi urin menurun. - Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut yang membentuk perlengketan yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat; Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan di usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum; Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit; Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti gagal ginjal akut (ARF) 1. - Pada peritonitis mekonium gejalanya berupa abdomen yang membuncit sejak lahir, muntah, dan edema dinding abdomen kebiru biruan10. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual damuntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis. Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi

menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.

Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal. Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif. Bagian anterir dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.3

Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum doglasi kurang memberikan informasi pada peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daeah panggul, seperti apendisitis, abses, atau adneksitis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan pada alat kelamin dalam perempuan. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan, misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan Roentgen dan endoskopi. Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat perut.

Gambaran radiologi - Foto roentgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri. Gas bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto roentgen dan merupakan petunjuk adanya perforasi1. - Pada pemeriksaan foto polos abdomen dijumpai asites, tanda tanda obstruksi usus berupa air-udara dan kadang kadang udara bebas (perforasi). Biasanya lambung, usus halus dan kolon menunjukkan dilatasi sehingga menyerupai ileus paralitik. Usus usus yang melebar biasanya berdinding tebal (10) - Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik. Terdapat distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar. Pada foto berdiri terlihat beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar. Jika terjadi suatu ruptur viskus bisa menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin akan terlihat pada kavitas peritoneal1 (6). - Peritonitis umum: Formasi abses Meskipun peritonitis umum telah berkurang abses lokal dapat terjadi pada salah satu bagian abdomen. Abses mungkinan muncul beberapa hari atau minggu setelah mendapat pengobatan peritonitis. Pada gambaran radiologi, abses terlihat menyerupai suatu massa. Kadang kadang abses terdapat pada usus halus sehingga menghasilkan obstruksi mekanik (19). Abses pada kuadran kanan bawah yang mengikuti peritonitis yang sebelumnya terjadi ruptur appendiks, sebuah massa berkembang di daerah kuadran bawah memperlihatkan pendesakan pada usus kecil. Terjadi distensi proximal usus kecil. (dikutip dari kepustakaan 6) - Gambaran radiologik peritonitis mekonium berupa tanda tanda obstruksi distal duodenum, bercak bercak perkapuran di dalam rongga usus atau peritoneum, sering juga di daerah skrotum (10).

Gambaran Patologi Asam bikarbonat yang dihasilkan mukosa duodenum dan pankreas adalah penetral asam yang utama. Berkurangnya faktor pelindung terhadap zat cerna ini menyebabkan autodigesti mukosa duodenum. Gastroduodenitis yang disebabkan oleh helicobacter pylori dianggap penyebab penting yang memudahkan terjadinya tukak. Tukak duodenum terjadi akibat aksi korosif asam lambung terhadap epitel yang rentan. Defek ini bermula pada mukosa, selanjutnya menembus ke muskularis mukosa. Tukak yang biasanya kecil saja, tetapi menembus lapisan dinding duodenum, bisa berkembang menjadi lanjut hingga terjadi perdarahan, penetrasi ke pankreas, atau perforasi bebas. Peritoneum yang normal memberi gambaran bening kelabu. ketika terjadi peritonitis, dalam waktu 2-4 jam peritoneum berubah menjadi suram atau berawan. Setelah itu mengeluarkan cairan exudat fibrinosa sebagai tanda adanya invasi bakteri. Cairan tertahan di usus halus dan di usus besar, kemudian akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum.

PENATALAKSANAAN Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter larutan isotonik diberikan. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan caran ke dalam ruang vaskuler. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi diperlukan Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. Tindakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi dengan atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki pada

ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis dan drainase pada abses. Pada pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Akhir-akhir ini drainase dengan panduan CT-scan dan USG merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu invasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan kompetitif disbanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal. Sebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari kuman.

KOMPLIKASI Dua komplikasi pasca operasi paling umum adalah eviserasi luka dan pembentukan abses. Komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pascaoperasi.

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Nama Pasien : An. A Usia Alamat Agama Pendidikan No RM Masuk RS : 7 tahun : Tulasan, Mulyodadi, Bantul : Islam : SD : 48 46 88 : 12-12-2012 Pk. 10:30

ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri seluruh bagian perut.

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD Rumah Sakit Panembahan Senopati dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terusmenerus, dan semakin sakit apabila bergerak, perut terasa kaku pada saat sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan pada uluhati kemudian menjar ke semua bagian perut. Demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Os juga mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan

Muntah apabila diisi makanan. Tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. BAK sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama disangkal Hipertensi (-)

Riwayat pengobatan Riwayat mengonsumsi obat-obatan bebas dan jamu dibenarkan, pasien mengaku sering membeliobat warung bila asam uratnya kambuh. Riwayat alergimenyangkal ada alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal. Os menyangkal keluarganya mempunyai penyakit dengan keluhan yang sama.

Riwayat Alergi Menyangkal ada alergi obat.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 12 Desember 2012 di Instalasi gawat Darurat RS Panembahan Senopati Bantul

Kesadaran Keadaan gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: compos mentis : cukup : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 36.8 0C : 20 x/menit

KEPALA Bentuk : Mesocephal, simetris Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 4 mm, reflek cahaya(+/+) Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-/-) Mulut : Bibir kering, tidak pucat Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada discharge Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar, JVP tidak meningkat

THORAX Jantung I: ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila sinistra Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis parasternal dextra A: Bunyi jantung 1 dan 2 Normal, gallop (-) murmur (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri, suara tambahan (-)

ABDOMEN : Lihat Status lokalis

EKSTREMITAS Superior : Edema (-/-), akral hangat Inferior : Edema (-/-), akral hangat

Status Lokalis REGIO ABDOMEN Inspeksi : Perut distensi, gerakan pernafasan abdomen (-), darm countour (-), darm steifung (-),sikatriks bekas operasi (-) Auskultasi : Bising usus (-)/ menurun, metalic sound (-), borborigmi (-) Perkusi : hiperTimpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati menghilang, pekak beralih (-)

Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+), nyeri tekan lepas (+)(reboun tenderness)

REGIO UROLOGI CVA : balotment (-), nyeri ketok (-/-), nyeri tekan (-/-) Suprapubik : bulging (-), nyeri tekan (-) OUE : terpasang DC, urin warna kuning jernih, volume minimal

Pemeriksaan Penunjang 1.Rontgen thorax AP 2.rontgen abdomen 3 posisi 3.Pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah, elektrolite dan urine lengkap 4.EKG

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Rontgen Thorax AP: Pulmo normal Cor : normal

Foto abdomen : LLD : didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. EKG : AV blok derajat IIbLaboratorium Darah Rutin (23-3-2011 pagi hari)

WBC : 21,5 (3.5 10.0.10/mm ) Difcount : e = 2, s=90, b=0, bat=0, lim=3, mon 5 RBC : 3.85 (3.80 5.80.106/mm ) HGB : 13,1 (11.0 16.5 g/dl ) HCT : 38,9 (35.0 50.0 % ) PLT : 269 (150 390.10/mm ) MCV : 78 (80-97 H m ) MCH : 25,2 (26.5-33.5 %) MCHC : 32,3 (31.5-35.0 gr/dl) GOL. DARAH : B BT : 250CT : 405

Urine lengkap : Warna : keruh Protein : Reduksi : Urobilin : Bilirubin : -Ph : 5,0 Berat jenis : 1,020

SedimenEritrosit : penuh/lp

Lekosit : 20-30/lpEpitel : 0-10 /lp Laboratorium Kimia Darah GDS : 116 mg% (<140) Ureum : 130 (10-50) Kreatinin : 3,1 (L: 0,9-1,2) SGOT : 29 (L: 5-42) SGPT : 31 (L: 5-32) HBsAg : negatif

Faal ginjal : Ureum : 120 mg/dl Uria acid : 13,2 mg/dl Creatinin : 2,88 Natrium : 143 meq Kalium : 4,0 meq Clorida : 105 meq

Diagnosis kerja : peritonitis PRO Laparatomi eksplorasi puasa infus RL guyur 2 liter (nmonitoring out put sampai .1cc/kgBB NGT decompresi (cairan lambung volume minimal <30cc

Catheter (monitoring output) Antibiotik inj ceftriaxone 1gr/12 jm

LAPORAN OPERASI Diagnosa pra bedah : peritonitis. Diagnosa pasca bedah : peritonitis e.c perforasi appendisitis. Tindakan : laparotomi eksplorasi dengan wide excise Golongan operasi : mayor Anestesi : general anestesi

Laporan jalannya operasi: o Pasien posisi supine, dalam stadium anestesi dilakukan prosedur aseptikantiseptik. o Dilakukan insisi meridian dan diperdalan hingga tampak peritoneum. o Dilakukan eksplorasi, tampak perforasi appendisitis, diameter lebih kurang 2 cm. o Dilakukan wide excise, hecting dan dilakukan appendiktomi. o Kontrol perdarahan, pasang drain. o Luka operasi dijahit lapis demi lapis. o Operasi selesai.

INSTRUKSI POST OPERASI (rawat di ICU) Awasi KU/ balance cairan

Puasa 3 hari, selanjutnya diet bertahap IVFD RL 40 tpm Pasang DC Inj ceftriaxone Inj ketorolac Cek Hb post operasi

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang ke IGD Rumah Sakit Panembahan Senopati dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri apabila seperti ditusuk-tusuk, perut terus-menerus, terasa dan semakin sakit bergerak,

kaku pada saat sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan pada uluhati kemudian menjar ke semua bagian perut. Demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Os juga mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan Muntah apabila diisi makanan. Tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. BAK sedikit. Dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil bahwa pasien menderita peritonitis. Terapi yang diberikan yaitu Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter larutan isotonik diberikan. Analgesik diberikan untuk mengatasi

nyeri. Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Intubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. Tindakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. Sebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari kuman.

DAFTAR PUSTAKA 1.Peritonitis,http://www.medikastore.com/med/peritonitis_pyk.php?dktg=7& UID200705. 2. Buku-ajar ilmu bedah/editor, R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. -Ed.2.- Jakarta: EGC, 2004. 3. Sjamsuhidajat R, Lambung dan Duodenum-bab 31, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,EGC, Jakarta: 2004, 4. Carol Matson Porth, Structure and Function of the Gastrointestinal Tract, Essential of Pathophisiology, Lippincott Williams & Wilkins, Wiskonsin: 2004, 5. Acute Peritonitis, http://www..ecureme.com/lib/inet.asp? keyword=acute+peritonitis&category=gi. 6.. Genuit T & Napolitano, Peritonitis, http://health.allrefer.com/health/peritonitissymptoms.html. 7. Price Wilson, Peritonitis, patofisiologi saluran cerna, PATOFISIOLOGI (Konsep Klinis Proses Proses Penyakit), Jilid 1, ed: 8. Alih Bahasa: Peter Anugrah, EGC, Jakarta: 1995,

9. Iwan Ekayuda (editor), Kelainan Saluran cerna Bagian Distal, Radiologi Diagnostik, ed: 2. Divisi Radiologi Diagnostik, Departemen Radiologi FK UI, Jakarta: 2005 10. Cabnera C, Peritonitis-also listed as: Abdominal wall inflammation, http://www.umm.edu/altmed/articles/peritonitis-00127.htm 11. Arif Mansjor,dkk, Bedah Digestif-Trauma Tembus Abdomen, Kapita Selekta Kedokteran, ed:3 Jilid 2, Media Eusculapius FK UI, Jakarta: 2000 12. 13. Rosalyn University Carson-De of Witt MD, Peritonitis System, Health Article, Disorders, http://www.css/healthlinestyles.v1.01.css Virginia Health Digestive http://ww.UVAHealth/adult_digest/wdc-bin/tools.ctm?toolName=dwemail 14. J.A.Lee, Division Of Surgery, San Francisco, Peritonitis secondary, http://www.medlineplus/ency/encyclopedia-Ah-Ap/peritonitis-secondary00312.htm 15. Haskin Teplick, disease of the digestive system, Roentgenologic Diagnosis, W.B. Saunders Company, United States of America