Anda di halaman 1dari 12

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam

seluruh tubuh manusia. Jaringan otak mendapatkan kebutuhan oksigen dan glukosa melalui aliran darah yang secara konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa ada masa istirahat. Aktivitas otak yang tak pernah berhenti ini berkaitan dengan fungsinya yang kritis sebagai pusat integrasi dan koordinasi organ-organ sensorik dan system efektor perifer tubuh. Otak terdiri dari batang otak, serebelum, diensefalon, sistim limbik dan serebrum. Peningkatan volume salah satu diantara ketiga unsur utama ini dpaat mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya dan menaikan tekanan intrakranial. Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menghasilkan suatu tekanan intrakranial yang normalnya berkisar antara 5 dan 15 mmHg. Peningkatan TIK adalah komplikasi serius yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung serta kematian. Sebagai aturan umum, tidak fleksibelnya tengkorak adalah hal yang baik karena dapat mencegah kerusakan otak dan menyimpannya dengan melindunginya dengan aman. Namun, ketika tekanan intrakranial meningkat, jaringan otak dipaksa ke daerah-daerah yang tidak biasanya sebagai upaya untuk mengatasi tekanan tersebut. Herniasi otak dapat menyebabkan kerusakan sel dan kematian sel sehingga persediaan oksigen dan nutrisi terputus. Hal ini tidak hanya dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi juga dapat mengakibatkan masalah kesehatan yang serius apabila sel-sel yang mengatur fungsi biologis (seperti respirasi) rusak.

1.2.

Tujuan Penulisan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk lebih mengerti dan

memahami tentang herniasi serebri dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Neurologi (Ilmu Penyakit Saraf) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP Haji Adam Malik Medan. 1.3. Manfaat Penulisan Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat umum untuk lebih mengetahui dan memahami tentang herniasi serebri.

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2. 2.1 Herniasi Serebral/ Herniasi Otak Definisi Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana adanya peningkatan tekanan intracranial yang dapat menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Dalam beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain hal ini pada akhirnya dapat menyebabkan koma dan kematian.1,2 2.2 Etiologi Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan peningkatan tekanan intracranial seperti cedera otak traumatis, stroke, maupun tumor otak. Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak, dengan demikian pasokan darah ke berbagai bagian otak akan terhambat dan sering kali fatal. Oleh karena itu, langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah kondisi ini adalah dengan mengurangi tekanan intrakranial. 2,3,4 Hal ini paling sering diakibatkan oleh adanya pembengkakan otak. Herniasi otak juga merupakan efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor otak primer dan tumor otak metastasis. Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh: Abses Pendarahan Hidrocephalus Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Herniasi otak dapat terjadi: 2.3 Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah membran kaku yang disebut tentorium Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum Melalui bukaan dibuat selama operasi otak.3,4 Klasifikasi Otak dapat ditekan ke struktur seperti falx serebri, tentorium serebelli, dan bahkan melalui lubang yang disebut foramen magnum di dasar tengkorak melalui sumsum tulang belakang berhubungan dengan otak. Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial. Herniasi Supratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial sedangkan infratentorial adalah struktur di bawahnya. Supratentorial herniasi : 1. Uncal 2. Central (transtentorial) 3. Cingulate (subfalcine) 4. Transcalvarial Infratentorial herniasi : 1. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial) 2. Tonsillar (downward cerebellar)

Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal ini herniasi yang disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.3,4

2.3.1

Herniasi Uncal Pada herniasi uncal terjadi pergeseran aspek median lobus temporal otak

melalui tentorium sehingga dengan demikian dapat menekan batang otak bagian atas. Uncus juga dapat menekan saraf kranial ketiga, yang dapat mengganggu input parasimpatis mata pada sisi dari saraf yang terkena sehingga menyebabkan pupil mata mengalami dilatasi dan gagal untuk konstriksi pada tes respon cahaya. Dilatasi pupil sering menunjukkan adanya kompresi pada saraf kranial III yang disebabkan oleh karena hilangnya persarafan untuk semua pergerakan otot mata kecuali untuk rektus lateral (diinnervasi oleh VI saraf kranial) dan oblik superior (diinnervasi oleh saraf kranial IV). 3,4,5

Kompresi pada arteri serebral posterior ipsilateral akan mengakibatkan iskemia dari korteks visual primer ipsilateral dan defisit lapangan pandang kontralateral pada kedua mata (kontralateral hemianopia homonymous ). Temuan penting lainnya adalah false localizing sign, yang disebut Kernohan`s notch, yang disebabkan karena adanya kompresi dari otak kruris kontralateral yang terdiri dari descending corticospinal dan beberapa serat kortikobulbar. Hal ini menyebabkan hemiparesis ipsilateral pada sisi yang sama dengan herniasi. Karena traktus kortikospinal secara dominan menginervasi otot flexor, ekstensi dari kaki dapat dijumpai.. Dengan adanya peningkatan tekanan dan perkembangan hernia akan menyebabkan adanya distorsi dari batang otak yang menyebabkan perdarahan Duret, yaitu robekan pada pembuluh darah kecil di parenkim seperti pada bagian median dan zona paramedian dari mesencephalon dan pons. Pecahnya pembuluh ini menyebabkan perdarahan berbentuk linier atau flamed shape hemorrhages. Gangguan pada batang otak dapat menyebabkan postur dekortikasi, depresi pusat pernapasan dan kematian. Kemungkinan lain yang dihasilkan dari distorsi batang otak meliputi kelesuan, denyut jantung lambat, dan pelebaran pupil. Herniasi Uncal dapat berkembang menjadi herniasi sentral. 3,4,5 2.3.2 Herniasi Sentral / Transtentorial Pada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon dan bagian lobus temporal dari kedua hemisfer otak ditekan melalui celah di cerebelli tentorium. Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergeser baik ke atas atau bawah melewati tentorium, yang masing-masing disebut herniasi transtentorial ascending dan descending. Herniasi descending dapat melebarkan cabang arteri basilar (arteri pontine) yang nantinya menyebabkan arteri tersebut robek dan berdarah. Hal tersebut dikenal sebagai pendarahan Duret. Hal tersebut mempunyai efek yang fatal. Secara radiografis, downward herniasi ditandai dengan tidak terlihatnya suprasellar cistern dari herniasi lobus temporal ke hiatus tentorial. Hal ini terkait dengan adanya kompresi pada peduncles otak. 1,2,3,4

2.3.3

Herniasi Cingulata ( Subfalcine ) Pada herniasi cingulata atau subfalcine, bagian terdalam dari lobus

frontalis terjepit pada bagian bawah dari falx serebri, yang merupakan dura mater pada bagian atas kepala dan berada diantara dua hemisfer otak. herniasi cingulate dapat disebabkan ketika salah satu hemisfer membengkak dan mendorong cingulate gyrus pada falx serebri. Hal ini tidak banyak memberi tekanan pada batang otak seperrti herniasi jenis lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah di lobus frontal yang dekat dengan tempat cedera (arteri serebral anterior) dan hal ini dapat menuju ke arah herniasi sentral. Keterlibatan aliran darah dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra cranial yang nantinya dapat menyebabkan bentuk-bentuk herniasi yang lebih berbahaya. Gejala untuk herniasi cingulate tidak dapat dijelaskan secara jelas. Biasanya selain pada herniasi uncal, herniasi cingulate dapat menyebabkan abnormal posturing dan koma . 1,2,3,4 2.3.4 Herniasi Transcalvarial Pada herniasi transcalvarial, otak tergeser melalui fraktur atau adanya pembedahan di dalam tengkorak atau juga biasa disebut herniasi eksternal. Jenis herniasi ini mungkin terjadi selama kraniotomi. 1,2,3,4 2.3.5 Upward Herniation (herniasi ke atas) Peningkatan tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil bergerak naik melalui pembukaan tentorial atau disebut herniasi cerebellar. Otak tengah didorong melalui celah tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke bagian bawah. 1,2,3,4 2.3.6 Herniasi Tonsillar Pada herniasi tonsillar yang juga disebut herniasi downward cerebellar atau "coning", cerebellar tonsil bergerak ke bawah melalui foramen magnum yang mungkin dapat menyebabkan kompresi batang otak yang lebih bawah dan kompresi korda spinalis servikal bagian atas pada saat mereka melewati foramen magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi

pada pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi pernafasan dan jantung. 1,2,3,4,6 Herniasi tonsilar dari otak kecil juga dikenal sebagai Malformasi Chiari atau sebelumnya disebut Arnold Chiari Malformation (ACM). Setidaknya ada tiga jenis malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka mewakili proses penyakit yang sangat berbeda dengan gejala dan prognosis yang berbeda-beda. Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala atau malah dapat juga terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang begitu parah dan membahayakan hidup. Kondisi ini sekarang lebih sering didiagnosis oleh ahli radiologi karena semakin banyaknya pasien yang menjalani CT scan kepala maupun MRI. Cerebellar ectopia adalah istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk menggambarkan cerebellar tonsil yang low lying tapi yang tidak memenuhi kriteria radiografi untuk dianggap sebagai malformasi Chiari. Gambaran radiografi saat ini yang dianggap untuk suatu malformasi Chiari adalah bahwa adanya cerebellar tonsil setidaknya 5 mm di bawah tingkat foramen magnum.
1,2,3,4,6

Ada banyak hal yang diduga menyebabkan herniasi tonsillar termasuk: penurunan dan perubahan bentuk dari fossa posterior. Perubahan tersebut menyebabkan tidak cukupnya rongga untuk cerebellum. Pada hidrosefalus atau abnormal volume CSF akan mendorong tonsil keluar. 2.4 Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang ditimbulkan dapat menunjukkan kerusakan otak parah. Misalnya seperti penurunan kesadaran dengan GCS mulai dari tiga sampai lima. Dijumpai dilatasi dan konstriksi pada salah satu atau kedua pupil tetapi gagal dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari muntah pusat di medula oblongata.

Gejala-gejala yang dapat juga dijumpain : Henti jantung (tanpa denyut nadi) Pernafasan Irregular Nadi Irregular Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil terhadap cahaya tidak ada) Respiratory arrest (no breathing). 1,2 2.5. Diagnosis Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya perubahan dalam kesadaran pasien tersebut. Hal ini tergantung pada beratnya herniasi tersebut sehingga akan ada masalah pada satu atau lebih reflex yang berhubungan dengan fungsi saraf cranial. Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan kesulitan bernafas secara konsisten. Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat memberikan pandangan aksial, serta sagital dan koronal. Untuk subfalcine / cingulate herniasi, CT scan atau MRI lebih berguna untuk evaluasi, dengan MRI mampu memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal. Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi terbaik di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis herniasi ini sering terjadi akut, CT scan aksial lebih memungkinkan untuk visualisasi dari kondisi ini. Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik pada gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa menunjukkan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung. Untuk herniasi ekstrakranial, CT scan atau MRI berguna untuk evaluasi. 1,2

10

2.6

Penatalaksanaan Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum,

langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah kerusakan lebih lanjut ke otak. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, hal itu mungkin dimaksudkan untuk menghindari kerusakan permanen. Herniasi otak adalah kondisi kegawatdaruratan medis. Tujuan pengobatan adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien. Pengobatan mungkin diperlukan apabila: Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak Pengobatan yang dapat mengurangi cairan dari tubuh seperti diuretik manitol atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan meningkatkan tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon dioksida (CO2) dalam darah 2.7 Menghilangkan pendarahan apabila terjadinya pendarahan. 1,2 Prognosis Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan, ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis untuk pemulihan fungsi saraf adalah buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi yang menyebabkan tekanan atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan pada otak tengah, yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan kardio di medula oblongata akan menyebabkan pernapasan dan serangan jantung.
1,2

11

BAB III KESIMPULAN Herniasi Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga melewati falk serebri atau melewati tentrorial Hal ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan intracranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak sehingga menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tidak ada terapi spesifik untuk herniasi serebri, penatalaksanaan bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum pasien dan komplikasi yang timbul bergantung dari seberapa luas herniasi itu terjadi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: Essential Neurology. Wilkinson, I., ed. 4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43 2. Rohkamm, R., 2004. Intracranial Pressure.In: Color Atlas of

Neuroanatomy. Taub, E., ed. 1st ed. New York: Stuggart Thime. 160-161. 3. Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S.L, 2003. Herniasi serebral. Dalam: Buku ajar Patologi. Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 906-907. 4. Price, S.A.,Wilson, L., 2005. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Dalam: Patofisiologi Konsep Klini proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1170-1171. 5. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma supratentorial diensefalik. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 193-195. 6. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma infratatentorial diensefalik. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 196-197.