TONSILITIS KRONIS

Oleh : Dony Satya Nugraha 70 2008 045

Pembimbing : dr. Rizal I. Ambiar, Sp. THT, MBA

Pendahuluan
Tonsilitis Kronis merupakan keradangan kronik pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil. Secara umum, penatalaksanaan tonsilitis kronis dibagi dua, yaitu konservatif dan operatif. Mengingat angka kejadian yang tinggi dan dampak yang ditimbulkan dapat mempengaruhi kualitas hidup, maka pengetahuan yang memadai mengenai tonsilitis kronis diperlukan guna penegakan diagnosis dan terapi yang tepat dan rasional

Anatomi
Tonsila Palatina Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: Lateral muskulus konstriktor faring superior Anterior muskulus palatoglosus Posterior muskulus palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual

Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik

 Fossa Tonsil Fossa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu: Anterior - otot palatoglosus Posterior - otot palatofaringeus Lateral - otot konstriktor faring superior Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal

 Perdarahan Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu : 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal 4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

 Aliran getah bening Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Persarafan Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.

 Imunologi Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu : 1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif 2. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

 Tonsil Faringeal (Adenoid) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masingmasing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi. Tonsil Lingual Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata.

Definisi
Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsila palatina lebih dari 3 bulan, setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Terjadinya perubahan histologi pada tonsil, dan terdapatnya jaringan fibrotik yang menyelimuti mikroabses dan dikelilingi oleh zona sel-sel radang.

Etiologi
25% disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. 25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus dan Haemofilus influenza.

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu : Rangsangan kronis (rokok, makanan) Higiene mulut yang buruk Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik) Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat

Manifestasi Klinis
Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau. Gejala tonsillitis kronis dibagi menjadi : 1. Gejala lokal, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan. 2. Gejala sistemik, rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot dan persendian. 3. Gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsillitis folikularis kronis), udema atau hipertrofi tonsil (tonsillitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotic dan kecil (tonsillitis fibrotic kronis), plika tonsilaris anterior hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional.

T1 = batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar anterior uvula T2 = batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior-uvula sampai jarak pilar anterior-uvula T3 = batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior-uvula sampai jarak pilar anterior-uvula T4 = batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior-uvula atau lebih.

Penatalaksanaan
Pengobatan pasti untuk tonsillitis kronis adalah pembedahan dengan pengangkatan tonsil. Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau yang konservatif gagal untuk meringankan gejalagejala. Terapi antibiotik pada tonsilitis kronis sering gagal dalam mengurangi dan mencegah rekurensi infeksi, baik karena kegagalan penetrasi antibiotik ke dalam parenkim tonsil ataupun ketidaktepatan antibiotik. Oleh sebab itu, penanganan yang efektif bergantung pada identifikasi bakteri penyebab dalam parenkim tonsil. Pemeriksaan aspirasi jarum halus (fine needle aspiration/FNA) merupakan tes diagnostik yang dianjurkan.

Tonsilektomi adalah tindakan pengangkatan jaringan tonsila palatina dari fossa tonsilaris.

Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik beta-laktamase resisten Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi.

Laporan Kasus
1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pemeriksaan :A : 29 tahun : Laki-Laki : Islam : Kayu Agung : 5 Maret 2013

2. Anamnesis KELUHAN UTAMA: Rasa mengganjal di tenggorok KELUHAN TAMBAHAN: Demam dan nyeri menelan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG OS datang ke poliklinik THT RSMP dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, rasa mengganjal di tenggorok dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir. OS juga mengeluhkan rasa sakit di tenggorok, nyeri menelan, rasa kering, dan gatal pada tenggorokan, batuk, pilek dan demam yang dirasakan OS terutama ketika serangan. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun lalu. Dalam 1 tahun ini, OS mengaku telah mengalami serangan sebanyak 3-4 kali, keluhan-keluhan yang dirasakan saat serangan tersebut dirasakan terutama setelah OS mengkonsumsi gorengan, makanan pedas atau minuman dingin dan terkadang keluhan tersebut akan hilang sendiri tanpa pengobatan. Riwayat merokok disangkal oleh OS. Sebelumnya OS sering berobat ke puskesmas saat serangan timbul, puskesmas mengatakan bahwa OS memiliki sakit amandel dan diberikan beberapa jenis obat, salah satunya antibiotik, namun keluhannya hanya hilang sementara kemudian muncul kembali. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU OS mengeluhkan penyakit/keluhan yang sama sejak 1 tahun yang lalu, yang dirasakan hilang timbul, dengan frekuensi 3-4 kali per tahun. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asthma disangkal oleh OS. Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS. Riwayat keluarga dengan penyakit sepeti ini disangkal oleh OS.

3. Pemeriksaan Fisik Vital Sign : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 86x/menit Respirasi : 24x/menit Temperatur : 36,2C Berat badan : 70 kg Status General : Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Ekstremitas : DBN

Bibir Mulut Gigi Geligi Lidah

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda Mukosa mulut basah berwarna merah muda Normal Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)

Uvula
Palatum mole Faring Tonsila palatine

Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)

Ulkus (-), hiperemi (-) Mukosa hiperemis (-), reflex muntah (+), sekret (-) pada tonsila palatine dekstra Hiperemis (+), ukuran T3, kripte melebar (+), detritus (+), Pada tonsila palatine sinistra, Hiperemis (+), ukuran T3, kripte melebar (+), detritus (+),

Fossa Tonsillaris dan Arkus Faringeus

hiperemis (+)

hiperemis (+)

 DIAGNOSIS KERJA Tonsilitis kronis USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium berupa darah rutin, bleeding time dan clotting time. Pemeriksaan kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan tonsil dapat dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Antibiotik: Cefixime 2x100 mg, selama 7-10 hari Anti inflamasi: Metil prednisolon 3x2 mg selama 5 hari Analgetik: asam mefenamat 3x500 mg selama 5 hari Vitamin C 2x500 mg Diberikan sebelum pasien menjalani operasi tonsilektomi

Kesimpulan
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Bagian tonsil antara lain: fosa tonsil, kapsul tonsil, plika triangularis. Tonsil berfungsi sebagai filter/penyaring organisme yang berbahaya. Bila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan timbul tonsilitis. Tonsilitis kronis adalah peradangan kronis tonsil lebih dari 3 bulan, setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang. Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan pernafasan berbau. Pada pemeriksaan fisik tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut, permukaan tonsil tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terapi pada tonsilitis kronis, berupa terapi lokal, ditujukan pada higiene mulut dengan menggunakan obat kumur. Dapat juga dilakukan tindakan operasi tonsilektomi sesuai dengan indikasinya.