Anda di halaman 1dari 11

Assignment on Review of Pediatric Hepatitis B Preceptor: dr. Maria Lidwina, SpA. by: Tiffany Nicole (17120080005) I.

Definisi Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (anggota hepadnavirus form), yaitu suatu virus DNA berselubung ganda yang memiliki ukuran 42 nm. Selubung luar tersusun terutama oleh HBsAg (hepatitis B surface antigen) sedangkan selubung dalam disebut HBcAg (hepatitis B core antigen) atau nukleokapsid. Dalam nukleokapsid terdapat HBV- DNA dan enzim polymerase- DNA yang berfungsi untuk replikasi virus.

Pada manusia, hati merupakan target organ spesifik bagi virus hepatitis B, yang memiliki masa inkubasi 26- 160 hari.

II. Patogenesis Penularan HBV dapat terjadi secara parenteral, perinatal, atau melalui hubungan seksual. Transmisi terjadi apabila seseorang terpapar cairan tubuh orang yang infektif melalui kontak antar kulit ataupun mukosa. Di Indonesia jalur penularan infeksi HBV terbesanyak adalah secara parenteral yaitu secara vertical maternall-neonatal atau horizontal (kontak antar individu yang sangat erat dan lama, melalui hubungan seksual, iatrogenic, penggunaan jarum suntik bersama). Virus ini dapat dideteksi pada semua secret dan cairan tubuh manusia dengan konsentrasi tertinggi terdapat pada serum darah. Transmisi terbesar yaitu 98% terjadi saat proses kelahiran, diduga melalui ingesti darah maternal oleh bayi, meskipun demikian transmisi virus dapat terjadi in utero melalui kebocoran transplasenta (2%). HBeAg dapat menembus plasenta dari ibu ke fetus. Belum ditemukan bukti bahwa menyusui merupakan salah satu rute transmisi HBV.Bayi dari ibu dengan HbsAg positif berisiko terinfeksi HBV, namun lebih sering pada ibu dengan HBeAg positif atau berstatus hepatitis B positif pada trimester ketiga kehamilan. Pada bayi dengan factor yang berhubungan antara lain: o Titer HBsAg ibu o Status HBeAg ibu (hampir 90% bayi yang lahir dari ibu dengan HBeAg positif menderita hepatitis B kronis; sedangkan bayi dari ibu dengan HBeAg negatif karier memiliki resiko sebesar 20%) o DNA HBV positif pada serum ibu o HBsAg positif pada darah plasenta o Saudara kandung dengan HBsAg positif. Infeksi hepatitis B yang didapatkan pada masa perinatal dan balita biasanya asimtomatik dan dapat menjadi kronik pada 90% kasus. Tabel 1. Hubungan antara usia dengan hasil dari infeksi akut HBV HBsAg positif,

Usia saat terinfeksi <1 tahun

Timbulnya gejala <1%

Infeksi kronik 70-9-% (pada dengan positif) 5-20% dengan negatif) 25-50% 6-10% 1-3% (pada

ibu

HBeAg ibu

HBeAg

1-5 tahun 6-20 tahun >20 tahun

5-15% 20-50% 60-75%

Bayi yang terinfeksi HBV tidak hanya pada periode perinatal saja namun juga pada lingkungan yang banyak individu karier HBsAg dan yang rendah tingkat vaksinasinya. Pada infeksi kronik mungkin disebabkan oleh gangguan imunologis sehingga HBcAg dan MCH I tidak dapat dieksposisi pada permukaan sel, atau sel T sitotoksik tidak teraktivasi. Anak laki-laki lebih mudah mengalami infeksi kronis daripada anak perempuan. Selain itu umur timbulnya infeksi sangat berpengaruh terhadap kejadian infeksi kronis. Infeksi HBV di bawah umur 3 tahun lebih sering menimbulkan hepatitis kronis daripada infeksi di atas umur 3 tahun. III. Manifestasi Klinis Gejala hepatitis B seringkali asimtomatik atau dapat juga hanya berupa perasaan lelah. Gejala klinis terdiri dari 3 fase yaitu: 1. Fase praikterik (prodromal) Gejala nonspesifik, permulaan penyakit seperti gejala flu (malaise, demam, anoreksik, mual, muntah), nyeri di daerah hati, mulai timbul kuning (ikterus), disertai perubahan warna urin menjadi lebih gelap dan berakhir setelah 6-8 minggu. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase meningkat). Pada periode praikterik juga dapat ditemukan leucopenia, limfositosis, dan peningkatan LED). Pada beberapa kasus dapat didahului gejala seperti serum sickness yaitu nyeri sendi dan lesi kulit (purpuram urtikaria, macula atau makulopapular).

2. Fase ikterik Fase demam dan gastrointestinal bertambah berat disertai hepatomegali dan splenomegali. Timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua. Ini berlangsung selama 4 minggu. Setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal. Gejala klinis ini jarang terjadi pada infeksi neonatus, 10% pada anak di bawah umur 4 tahun, 30% pada dewasa. 3. Fase penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim aminotransferase. Pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri. Pemeriksaan fungsi hati mulai normal. Sebagian besar penderita hepatitis B simtomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa, 25% anak, dan 80% bayi (bayi dengan HbsAg positif berisiko menderita hepatitis B kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler).

Bayi yang terinfeksi HBV dari ibu dengan HbsAg positif tidak akan menunjukkan manifestasi HBV secara serologis hingga usia 1-3 bulan, diduga karena sistem imun bayi yang belum matur. Pada keadaan hepatitis kronik terdapat peningkatan kadar aminotransferase atau HBsAg dalam serum minimal selama 6 bulan tanpa manifestasi yang signifikan, hingga 20 kali angka normal menunjukkan adanya kerusakan hati yang berlanjut. Pada penderita hepatits kronis-aktif yang berat 50% di antaranya berkembang menjadi sirosis (pemeriksaan histopatologis: bridging necrosis) dalam 4 tahun. Penderita kronis-aktif sedang menjadi sirosis dalam 6 tahun. Kasus hepatitis yang menjadi gagal hati fulminan terjadi pada tidak lebih dari 1% penderita hepatitis B akut simtomatik. Gagal hati fulminan ditandai dengan timbulnya ensefalopati hepatikum dalam beberapa minggu setelah munculnya gejala pertama hepatitis, disertai ikterus, gangguan pembekuan, dan peningkatan kadar aminotransferase serum hingga ribuan unit. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya reaksi imunologis yang berlebihan dan

menyebabkan nekrosis jaringan hati yang luas. IV. Diagnosis

Anti HBc merupakan antibodi pertama yang muncul di dalam darah pasca infeksi, biasanya mulai terdeteksi pada minggu ke 6 8. Mula-mula IgM antiHBc bentuk IgM mendominasi selama 6 bulan pertama dan setelah 6 bulan bentuk IgG yang dominan. IgM antiHBc merupakan petanda serologik hepatitis B akut atau hepatitis B kronik fase reaktivasi. Pada window period juga didapat IgM antiHBc positif. Pada 1 5% penderita dengan hepatitis B akut, HBsAg tidak terdeteksi karena titer yang rendah. Pada kasus tersebut adanya IgM anti HBc dapat digunakan untuk memastikan diagnosa hepatitis B akut. Kadang-kadang ditemukan IgG antiHBc dengan HBsAg dan anti HBs yang negatif, bila hal ini ditemukan pada individu dengan faktor resiko tertular infeksi HBV yang tinggi atau pada individu yang tinggal di daerah dengan prevalensi HBsAg yang tinggi, besar kemungkinan hasil tersebut positif palsu, akan tetapi sebaliknya bila individu tersebut bukan seseorang dengan factor resiko tertular infeksi HBV atau tinggal di daerah dengan prevalensi HBsAg rendah, maka kemungkinan individu tersebut baru saja terinfeksi HBV, dengan antiHBs yang belum muncul (window period). Kemungkinan lain, IgG antiHBc positif dengan HBsAg dan anti HBs negatif bisa ditemukan pada occult

hepatitis yaitu bila ditemukan HBV DNA positif.

Sumber: Clinician's Pocket Reference. McGraw-Hill: 2006 HBsAg: Hepatitis B surface antigen. Earliest marker of HBV infection; indicates chronic or acute infection. Used by blood banks to screen donors; vaccination does not affect this test Anti-HBc-Total: IgG and IgM antibody to hepatitis B core antigen; confirms either previous exposure to hepatitis B virus (HBV) or ongoing infection. Used by blood banks to screen donors Anti-HBc IgM: IgM antibody to hepatitis B core antigen. Early and best indicator of acute infection with hepatitis B HBeAg: Hepatitis Be antigen; indicates infectivity. Order only when evaluating for chronic HBV infection HBV-DNA: Most sensitive and specific early evaluation of hepatitis B; may be detectable when all other markers are negative Anti-HBe: Antibody to hepatitis Be antigen; associated with resolution of active inflammation Anti-HBs: Antibody to hepatitis B surface antigen; indicates immunity and clinical recovery from infection or previous immunization with hepatitis B

vaccine. Use to assess effectiveness of vaccine; request titer levels

Sumber: Clinician's Pocket Reference. McGraw-Hill: 2006

o Histologis: kerusakan hati yang ditandai dengan balloon degeneration, kematian sel hati dengan pola sitolisis (cell rupture) dan apoptosis (cell shrinkage), hipertrofi dan hyperplasia sel Kupffer.

Gambar sirosis secara histologis.


Sumber http://tissupath.com.au/wp-content/uploads/2011/09/cirrhosis.jpg

Sirosis ditandai dengan nekrosis sel liver dan fibrosis berupa fibrous septae dan nodul hepatosit yang berlanjut menjadi nodul-nodul yang dikelilingi oleh jaringan parut dengan istilah portnecrotic cirrhosis V. Terapi Pada hepatitis akut sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian kecil menjadi kronis. Prinsipnya adalah terapi suportif dan pemantauan gejala. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT> 10 kali nilai normal, atau kecurigaan hepatitis fulminan. Keadaan sulit dijumpai pada kasus neonatus, bayi dan anak dimana infeksi tidak menunjukkan gejala, namun 80% berkembang menjadi hepatitis kronis (seperti telah disinggung pada patofisiologi). Terapi pada kasus hepatitis kronis hingga saat ini masih belum memuaskan terutama pada anak. Tujuan terapi adalah penyembuhan dari infeksi HBV hingga virus tereliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan dan komplikasi dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif yang ditandai dengan HBeAg dan DNA HBV serum positif dan hepatitis kronis dengan peningkatan

kadar

aminotransferase

serum

yang

memberikan

hasil

baik

terhadap

pengobatan. Sampai saat ini pengobatan yang direkomendasikan oleh US Food and Drug Administration (FDA) adalah interferon alfa-2b, peginterferon alfa-2b, lamivudine, adefovir, entecavir, dan telbivudine. 1. Interferon alfa 2b (Intron A) Pengobatan standar untuk hepatitis B kronis dengan: o gejala dekompensasi hati: ascites, ensefalopati, koagulopati,

hipoalbuminemia o penanda replikasi aktif: HBeAg dan DNA HBV selama minimal 6 bulan o peningkatan aminotransferase serum kontraindikasi: neutropenia, trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alcohol, penyalahgunaan obat dosis: 3 MU/m2; subkutan; 3x/minggu; selama 16 minggu efek samping o sistemik: lelah, panas, nyeri kepala-otot-sendi, anoreksia, turun berat badan, mual-muntah, diare, nyeri perut, rambut rontok. o Autoimun: timbul auto-antibodi, diabetes, antibody anti-interferon, purpura

hipertiroidisme, trombositopenik.

anemia

hemolitik,

o Hematologis: trombositopenia, leucopenia, kadar hemoglobin turun o Imunologis: mudah terkena infeksi bakteri seperti bronchitis, sinusitis, abses kulit, ISK, peritonitis, sepsis o Neurologis: sulit konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur, delirium, disorientasi, kejang, penurunan kesadaran, vertigo, tinnitus, penurunan penglihatan. o Psikologis: gelisah, iritabel, depresi, paranoid, penrunan libido,

usaha bunuh diri. Pemantauan: o Setiap 4 minggu: ALT/AST, albumin, bilirubin, darah tepi o Saat mulai, selesai pengobatan, 6 bulan pasca-terapi: HBsAg, HBeAg, dan DNA HBV. o Dosis interferon harus diturunkan atau dihentikan jika ada gejala dekompensasi hati, depresi sumsum tulang, kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Respon positif ditandai dengan menurunnya HBeAg dan HBV DNA, serta serum ALT dalam 6 bulan setelah terapi. Hal ini terjadi pada 25-40% pasien. Menurut penelitian anak-anak Tionghoa berespon buruk terhadap interferon. Pengobatan ini dilaporkan lebih efektif untuk usia 1-17 tahun.

2. Peginterferon alfa-2a (Pegasys) Bekerja dengan berikatan dengan reseptor permukaan sel dan

mempengaruhi transkripsi gen sehingga berperan inhibisi transkripsi sel, proliferasi sel, imunomodulasi. Indikasi untuk pasien dewasa dengan HBeAG positif dan HBeAg negatif yang menderita hepatitis kronik dengan dekompensasi liver. 3. Analog Nukleosida Dilaporkan bahwa kombinasi 2-3 analog nukleosida dapat

menunda/mencegah kegawatdaruratan infeksi. Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir, (entecavir, telbivudine) golongan analog nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin (Epivir- HBV) Dosis: 3 mg/kgBB; 1x/hari; 52 minggu Obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif, untuk

penderita yang gagal dengan terapi interferon; dilaporkan aman untuk anak usia 2-17 tahun. Bekerja dengan menghambat polimerasi HBV DNA. Indikasi: pasien dengan replikasi aktif HBV, peningkatan SGOT/SGPT, kerusakan hati Kontraindikasi: penderita dengan dekompensasi hati Kombinasi interferon dengan lamivudin tidak memberikan hasil yang lebih baik disbanding terapi tunggal dengan lamivudin saja, jadi disarankan memilih salah satu terapi saja. Adefovir (Hepsera) Indikasi untuk hepatitis B kronik; anak usia >12 tahun. Dosis: 10 mg/hari

Telbivudine (Tyzeka) berdasarkan Lange 2011 sudah tidak dipakai lagi VI. Pencegahan Vaksinasi Ibu dengan HBsAg positif (dengan atau tanpa HBeAg) maka harus dilakukan pencegahan secara vertical pada masa perinatal yaitu dengan vaksin pasif HBIG 5-10mcg intramuscular dalam 1-12 jam post natal dan vaksin aktif dalam periode maksimal 7 hari post natal.
Sumber: Lange CMDT Pediatrics 2011, buku ajar GE-hepatologi IDAI 2012, Buku ajar IPD FKUI jilid I edisi IV 2006, Harrisons manual of medicine 17th edition, Medscape.