A.

Profil perusahaan
Nama
Nama Pemilik
Jenis perusahaan (bidang industri atau jasa)
Tahun berdiri
Jenis produk
Jumlah produk per hari
Jumlah karyawan

B. Struktur Organisasi perusahaan

Menajer Umum

Divisi

Administrasi

Bendaraha

Supervisor

Pelaksana teknis

(catatan : ini struktur dasar, struktur ini dapat berubah tergantung perusahaan masingmasing, perubahan itu dicatat sendiri oleh mahasiswa).

C. Proses produksi dan perlengkapan yang digunakan (sertakan foto)

1. ........................................................................................
a. .................................................
b. .................................................
c. .................................................
2. ........................................................................................
a. .................................................
b. .................................................
c. .................................................

K3

3. ........................................................................................
a. .................................................
b. ................................................
c. ................................................
4. ........................................................................................

a. .................................................

d. ................................................
e. ................................................

5. ........................................................................................
a. ...............................................
b. ...............................................
c. ...............................................
6. ........................................................................................
a. ...............................................
b. ...............................................
c. ...............................................
7. ........................................................................................
a. ................................................
b. ................................................

D. Perlengkapan keselamatan kerja yang digunakan

NO

Perlengkapan yang digunakan

E. Alur pembuangan limbah dan pemanfaatannya (sertakan foto)

1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. .............................
5. ..............................
F. Sarana Sanitasi dan tempat tinggal pegawai (sertakan foto)
1. .............................
2. ............................
3. ............................
4. .............................
5. .............................

Fungsi

G. Program kesehatan dan kelesamatan kerja yang di terapkan (sertakan foto)

1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
H. Bahaya potensial dan resiko kecelakaan yang dapat terjadi
1. Fisika
-

..............................

..............................

..............................

..............................

2. Kimia
-

..............................

..............................

..............................

..............................

3. Ergonomic
-

..............................

..............................

.............................

.............................

4. Biologi
-

...........................

............................

............................

............................

5. Dll
-

............................

............................

............................

.............................

I. Catatan