Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ( UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA ) Jln. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari /tanggal presentasi kasus : Selasa, 4 September 2012 RUMAH SAKIT : RS. MARDI RAHAYU, KUDUS Nama Mahasiswa NIM : Nelwan Filipus Tando : 11.2011.076 TandaTangan :

Dokter Pembimbing : Dr. H Mamun MZ, Sp A

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : An. FZM : 31/12/2009 : 2 tahun 8 bulan 0 hari : Belum Sekolah : Tidak bekerja Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama Hubungan No. RM : Islam : Anak Kandung : 321893

: Ngembal Kulon, RT 01/RW 04, Jati, Kudus

ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. M : 32 th : SMK : Buruh Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. F : 30 th : SMP : Buruh

: Ngembal Kulon, RT 01/RW 04, Jati, Kudus

Tanggal Masuk RS ANAMNESIS

: 31 Agustus 2012 ; jam 19.30 WIB

Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien 1

Data Tanggal

: Catatan medis pasien : 1 September 2012; jam 19.00 WIB

Keluhan Utama: Muntah muntah sejak 1 jam SMRS Keluhan tambahan: Batuk berdahak, nafsu makan dan minum turun Riwayat Penyakit Sekarang : 5 hari SMRS, pasien menderita panas, batuk dan pilek. Menurut ibu pasien, panas naik turun, terutama meningkat pada saat malam hari, sulit tidur. Muntah (-), mual (-), diare (-). Pasien sudah berobat dan minum obat penurun panas. Panas mulai turun dan batuk berkurang. BAB dan BAK pasien normal, tidak ada keluhan. 1 jam SMRS, pasien mulai muntah muntah di rumah setelah minum sedikit susu kemasan, selama kurang lebih 15 menit pasien muntah 5 kali. Menurut ibunya, pasien muntah cair warna putih dengan isi susu, dahak dan lendir, tidak ada darah. Muntah tidak menyembur, tidak disertai dengan nyeri perut sebelumnya. Pasien merasa mual tetapi tidak kembung. Setelah muntah, badan pasien menjadi lemas dan menangis. Batuk (+) berdahak beberapa menit setelah pasien muntah tetapi tidak pilek. BAB (+) frekuensi 1 x, konsistensi lembek, darah (-), warna kuning kecoklatan. BAK (+) normal, frekuensi 2 3 x/hari, tidak ada keluhan. Menurut ibunya, pasien susah untuk makan dan minum, dan jarang minum susu formula, pasien hanya mau minum ASI. Dalam sehari biasanya hanya makan beberapa sendok nasi dan lauk pauk. Pasien tidak suka jajan sembarangan, dan senang makan buah buahan. Waktu periksa di klinik dulu, pasien minum susu formula tetapi tidak ada keluhan dan waktu kecil, pasien tidak sering muntah/ gumoh. Tidak ada riwayat trauma pada kepala atau bagian tubuh lainnya. Tidak ada alergi makanan dan minuman sebelumnya.

Penyakit Dahulu :

Pasien ada riwayat flek (+) 1 tahun yang lalu, sudah mendapat pengobatan dan dinyatakan sembuh. Riwayat kejang (-), trauma kepala (-), penyakit asma (-), alergi obat (-). Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Ya + + Tidak + + + + + Hubungan Paman Bibi dan nenek -

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Kehamilan Perawatan antenatal : Rumah sakit Penyakit kehamilan : Tidak ada

2. Kelahiran Tempat kelahiran : Rumah sakit bersalin

Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi o Berat badan lahir o Panjang badan lahir o Lingkar kepala o Langsung menangis o Pucat/Biru/Kuning/Kejang : 2900 gram : 48 cm : Tidak diketahui : Langsung menangis : Negatif : Normal, spontan pervaginam : Cukup bulan (9 bulan)

o Nilai APGAR o Kelainan bawaan Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran baik RIWAYAT PERKEMBANGAN 1. Pertumbuhan gigi pertama 2. Psikomotor Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berbicara Berjalan

: Tidak diketahui : Tidak ada

: 8 bulan

: 3 bulan : 6 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 13 bulan

Kesan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik. RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT/DT Polio (tetes) Campak Hepatitis B Dasar (Umur) + (scar : +) + + +

+ + +

+ + +

Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkap, (alasan campak tidak disuntikan karena setiap mau pergi vaksin, badan pasien selalu panas)

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 31 Agustus 2012; jam 19.00 WIB) Pemeriksaan Umum 4

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang Tanda Vital Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi Napas Suhu tubuh SaO2 Data antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar dada : 9 kg : 83 cm : 48 cm Lingkar kepala Lingkar lengan atas : 45 cm : 12 cm : 132 x/menit : Tidak diukur : 28 x/menit : 36.2 0C : 97%

Status Gizi (anak perempuan, 32 bulan) WAZ (-1 SD) : (9 13.4) / 1.4 = - 3.14 SD HAZ (-1 SD) : (83 91) / 3.6 = - 2.2 SD WHZ (-1 SD) : (9 11.2) / 0.9 = - 2.4 SD Kesan : Status gizi kurang STATUS NUTRISI Susu Makanan Padat Makanan Sekarang : ASI diberikan saat lahir sampai sekarang sekitar, jarang mau minum susu formula. : Pasien makan nasi, daging dan sayur hanya beberapa sendok, susah makan. Pasien lebih suka makan buah - buahan : Saat ini pasien sedikit makan nasi, hanya mau minum ASI.

Kesan : Kuantitas kurang dan Kualitas kurang PEMERIKSAAN SISTEMATIS 1. Kepala: Bentuk Mata Hidung : Normocephali : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-. : Septum deviasi (-), sekret -/-. 5

Telinga Mulut 2. Leher 3. Dada Paru-Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

: Normotia, tidak ada serumen. : Gigi geligi baik, bibir sianosis (-), mukosa mulut kering (-), faring hiperemis (-), T1/T1 tenang. : KGB dan tiroid tidak membesar. : Bentuk thorax normal, simetris, retraksi sela iga (-). Depan Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Ronkhi (+), Wheezing (-) Suara napas vesikuler Ronkhi (+), Wheezing (-) Belakang Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Ronkhi (+), Wheezing (-) Suara napas vesikuler Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi 4. Perut Inspeksi Palpasi : datar : dinding perut supel, turgor dan elastisitas normal, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hati maupun limpa, turgor kulit menurun Perkusi Auskultasi 5. Ekstremitas: 6 : timpani : bising usus (+) normal : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri : : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Akral hangat (+), turgor kulit menurun (+) Kekuatan : 5+ 5+ Edema : 5+ 5+ Cyanosis Sensori : + + + + -

6. Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Turgor Ikterus Edema Sianosis : Sawo matang : Tidak ditemukan : normal : Umum (+) / Setempat (-) : Menurun : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

7. Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Colok Dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan 9. Status neurologis: Pemeriksaan Saraf Kranialis Ptosis

: (-)

Gerakan Bola Mata (n. Oculomotorius, n. Troclearis, n. Abduscen) : Normal Otot Wajah (n. Fasialis) Mengisap (n. Fasialis) Penciuman (n. Olfactorius) 7 : Normal : Normal : Normal

Refleks Cahaya (n. Optikus) N IX (glosofaringeus) dan X (n.vagus) Posisi Lidah (n. Hipoglosus)

: Normal : Normal : Normal

RINGKASAN Pasien seorang anak perempuan berumur 2 tahun 8 bulan dengan berat 9 kg, datang ke UGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan muntah muntah sebanyak 5 kali sejak 1 jam SMRS. Pasien muntah setelah minum sedikit susu kemasan. Muntahan berwarna putih berisi cairan susu, lendir dan dahak, darah (-). Muntah tidak menyembur dan tidak disertai nyeri perut sebelumnya. Mual (+), kembung (-). Setelah muntah, badan pasien menjadi lemas dan batuk berdahak (+). 5 hari SMRS, pasien menderita demam, batuk dan pilek, sudah mendapat pengobatan dan panas turun. Pasien dari kecil susah untuk makan dan minum, jarang minum susu formula hanya mau ASI. Trauma kepala (-), riwayat sakit flek (+) 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang. Frekuensi nadi 132 x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu tubuh 36.2 derajat Celcius. Di kedua lapang paru terdapat suara tambahan rhonki basah kasar (+/+).

DIAGNOSIS KERJA Obs. Vomitus e.c ISPA Gizi Kurang DIAGNOSIS BANDING Obs. Vomitus e.c Intoleransi Laktosa Obs. Vomitus e.c Refluks GastroEsofageal ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan Urine Lengkap dan Faeces Rutin Pemeriksaan Elektrolit Darah Pemeriksaan Uji Hidrogen Nafas 8

PENATALAKSANAAN Non Medika Mentosa Atasi dan cegah dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit Bed rest Hindarkan makanan padat pada 6 jam pertama Berikan minuman manis seperti teh manis, sirup atau madu secara bertahap setiap 15 20 menit sebanyak 1 2 sendok teh selama 1 jam pertama, berikutnya ditingkatkan 2-4 sendok teh. Setelah 6 jam tidak mengalami muntah, dapat diberikan makanan padat Hindari aktivitas setelah makan

Medika Mentosa IVFD KAEN 3A : 20 tetes per menit Cefotaxime 3 x 250 mg Domperidone syrup 3 x 8 tetes Paracetamol syrup 250mg/5ml 3 x sendok teh Memberitahu kepada Ibu dan Bapak pasien agar mengawasi asupan makanan yang dimakan pasien, jangan jajan sembarangan Saat dan setelah makan dan minum, posisi tubuh harus duduk atau berdiri, tidak boleh sambil tiduran Memberi suplemen makanan dan vitamin penambah nafsu makan Obat antibiotik diminum secara teratur sampai habis

EDUKASI

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad santionam : : Bonam Bonam

: Bonam

FOLLOW UP 1. Sabtu, 1 September 2012, Pukul 19.00 WIB 9

: Hari ini pasien tidak muntah lagi, mual (-), kembung (-), demam (-), batuk (+) berdahak, pilek (-), nyeri abdomen (-). Badan masih lemas, nafsu makan masih kurang, hanya mau minum ASI. BAB dan BAK (+), normal, tidak ada keluhan

: KU Kesadaran TTV Paru Abdomen

: tampak sakit ringan : Compos Mentis : HR : 118 x/menit RR : 25 x/menit T : 36.2 derajat Celcius : SN Vesikuler (+/+), Rhonki basah kasar (+/+), Wheezing (-/-) : supel, nyeri abdomen (-), BU (+) normal : Leukositosis (17.440), trombositosis (558 ribu)

Ekstremitas : akral hangat, nadi cukup, turgor kulit menurun Hasil Lab darah lengkap A P : Obs. Vomitus e.c ISPA : Terapi teruskan - Salbutamol sulfat 2 x 1 mg per oral - Dexchlorpheniramine maleat 2 x mg per oral

2. Minggu, 2 September 2012 ; jam 06.00 WIB S: batuk (+), pilek (-), muntah (-), demam (-). BAB (-), BAK (+) 3x, normal tidak ada keluhan, susah makan hanya mau minum ASI O: Tampak sakit ringan TTV : HR : 120 x/mnt ; T : 36.4 Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-, faring hiperemis (-) Paru : SN Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abd : supel, nyeri (-), BU (+) normal Ext : hangat, nadi cukup, turgor menurun A : P : Obs. Vomitus e.c ISPA Pasien boleh pulang, aff infus Ulang cell dyne RR : 24 x/mnt

10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI ( 31 Agustus 2012; jam 20:30 WIB ) Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan Darah Hasil 13.2 17.44 1.5 0.1 72.3 20.4 5.7 71.1 24.4 34.4 38.4 558 5.4 15.0 11.0 9.6 5/10 B/+ Satuan g/dl Ribu % % % % % Mikro m3 Pg g/ dl % Ribu Juta % % Mikro m3 Mm/jam Nilai Normal 10.8 12.8 6.0 17.0 1-5 0-1 50 - 70 25 - 50 1-6 73 - 101 23 - 31 26 34 35 - 47 229 - 553 3.8 5.2 11.5 14.5 10 - 18 6.8 10 0 20

HEMATOLOGI ( 2 September 2012; jam 11.00 WIB ) Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil 10.4 6.5 31.1 495 Satuan g/dl Ribu % Ribu / ul Nilai Normal 10.8 12.8 6.0 17.0 35 47 229 - 553

URINE LENGKAP ( 2 September 2012 ; jam 08.10 WIB) Pemeriksaan Hasil 11

Nilai Normal

Albumin Reduksi Bilirubin Reaksi Ph Urobilinogen Benda Keton Nitrit Berat Jenis Darah Samar Leukosit Vitamin C Epitel ren (sedimen) Epitel sel Eritrosit Leukosit Silinder Parasit Bakteri

Negatif Negatif Negatif 6.0 Normal Negatif Negatif 1.020 Negatif Negatif Positif 1 0 1-3 0 0-1 0 Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif 4.8 7.4 Normal Negatif Negatif 1.015 1.025 Negatif Negatif Negatif 0 5 15 01 3 -5 01 Negatif Negatif

FAECES RUTIN ( 2 September 2012; jam 08.10 WIB) Pemeriksaan Hasil Konsistensi Lembek Darah Negatif Lendir Negatif Eritrosit Negatif Leukosit Negati Bakteri ++ Sisa Makanan Negatif Fat Negatif Ascaris Negatif Ankylos Negatif

Nilai Normal Negatif

12

Anda mungkin juga menyukai