Luka Bakar

Anatomi Kulit Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16% berat badan. Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu - lapisan epidermis atau kutikel terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale - lapisan dermis secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yang terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. - lapisan subkutis terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya Fungsi Kulit Pelindung atau proteksi Penerima rangsang Pengatur panas atau thermoregulasi Pengeluaran (ekskresi) Penyimpanan Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Penunjang penampilan

Luka Bakar
1. Definisi Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi (seperti, bahan-bahan korosif), barang-barang elektrik (aliran listrik atau lampu), friksi, atau energi elektromagnetik dan radian. Beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan letak luka 2. Etiologi Secara garis besar ada lima mekanisme penyebab timbulnya luka bakar, yaitu terutama adalah sebagai berikut Api Kontak dengan kobaran api Luka bakar cair Luka bakar kimia Luka bakar listrik Kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas Asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan organik Bisa timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh, kebakaran/kerusakan yang parah justru
1

Luka bakar kontak

terjadi di dalam tubuh. Kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas atau knalpot sepeda motor

Berdasarkan penyebab luka bakar, luka bakar dibedakan atas beberapa jenis penyebab, antara lain: 1. Luka bakar karena api 2. Luka bakar karena air panas 3. Luka bakar karena bahan kimia 4. Luka bakar karena listrik, petir, dan radiasi 5. Luka bakar karena sengatan sinar matahari 6. Luka bakar karena tungku panas/ udara panas 7. Luka bakar karena ledakan bom Tiga faktor yang menentukan tingkat keparahan pada luka bakar akibat radiasi panas adalah: 1. Temperatur gelombang panas yang menerpa kulit 2. Waktu terpapar (durasi) 3. Ada tidaknya daerah kulit yang terlindung dari pakaian 3. Klasifikasi Luka bakar dapat diklasifikasi menurut : 1. Dalamnya. 2. Luasnya. 3. Dalam, luas, dan lokasinya. 4. Penyebabnya. Kedalaman dan penyebab luka bakar Derajat satu (superfisial): tersengat matahari, terkena api dengan intensitas rendah Derajat-dua (partialthickness): tersiram air mendidih, terbakar oleh nyala api Bagian kulit yang Gejala terkena Epidermis Kesemutan, hiperestesia (supersensivitas) , rasa nyeri mereda jika didinginkan Epidermis Nyeri, dan bagian hiperestesia, dermis sensitif terhadap udara yang dingin Penampilan luka Memerah, menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak, permukaan luka basah, terdapat edema Perjalanan kesembuhan Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu, terjadi pengelupasan kulit Kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu, pembentukan parut dan depigmentasi, infeksi dapat mengubahnya menjadi derajattiga Pembentukan eskar, diperlukan pencangkokan,
2

Derajat-tiga (fullthickness): terbakar nyala

Epidermis, Tidak terasa keseluruha nyeri, syok, n dermis hematuria

Kering, luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit

api, terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama, tersengat arus listrik

dan kadangkadang jaringan subkutan

(adanya darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel darah merah), kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)

atau gosong, kulit retak dengan bagian lemak yang tampak, terdapat edema

pembentukan parut dan hilangnya kontur serta fungsi kulit, hilangnya jari tangan atau ekstrenitas dapat terjadi

Berdasarkan Luas : Rumus Sembilan (Rule of Nine) Wallace membagi tubuh atas bagian bagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. - Kepala dan leher : 9 % - Lengan : 18 % - Badan Depan : 18 % - Badan Belakang : 18 % - Tungkai : 36 % - Genitalia/perineum : 1 % Total : 100 %

Berdasarkan dalam, luas dan lokasi luka bakar Ada 3 unsur penting yaitu luas, derajat luka (Wilson) dan lokasi luka. Penilaian dapat dicontohkan sebagai berikut : a. Ringan Luka bakar tingkat I meliputi <10% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat II meliputi <5% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III meliputi hanya 2% dari luas permukaan tubuh. b. Sedang Luka bakar tingkat I meliputi 15-30% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat II meliputi 10-15% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III 5-10% mengenai wajah, tangan atau kaki. c. Berat Luka bakar tingkat I meliputi wajah, tangan, kaki dan daerah perineum/kelamin. Luka bakar tingkat II meliputi >30% luas permukaan tubuh. Luka bakar tingkat III meliputi 20%, mengenai saluran nafas, luka bakar dengan kompikasi fraktur. Berdasarkan penyebabnya Berdasarkan Penyebabnya, Luka Bakar secara kasar dapat dibagi dalam enam kategori: A. Flame Burns Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan api 1. Keparahan tergantung lamanya waktu kulit terpajan dengan api 2. Bentuk lain dari flame burns adalah flash burns a. Disebabkan oleh ledakan yang berasal dari gas, atau berupa partikel- partikel halus suatu benda panas b. Menyebabkan luka bakar derajat dua dan tiga pada seluruh daerah kulit yang terkena, termasuk rambut B. Contact Burns Terjadi bila kulit mengalami kontak langsung dengan objek yang panas, misalnya besi panas, setrika, dll. C. Radiant Burns Terjadi apabila kulit terpajan dengan gelombang panas 1. Tidak selalu diperlukan kontak langsung dengan benda yang menghasilkan gelombang panas untuk menimbulkan luka bakar 2. Dapat menimbulkan lepuh dan eritema 3. Bila pajanan terjadi dalam jangka waktu lama dapat meimbulkan karbonisasi D. Luka terbakar terjadi bila kulit berhubungan dengan cairan panas (biasanya air). Air pada 158F ( 70C ) akan menghasilkan suatu luka derajat tiga pada kulit orang dewasa, kira-kira dalam satu detik dari kontak ; pada 131F ( 55C ), hampir 25 detik dibutuhkan untuk menghsilkan luka bakar yang sama. Pemanas air hampir seluruh rumah di Amerika berasal dari pengaturan pabrik kira-kira 130-140F, meskipun begitu, unit terbaru sekarang disesuaikan menjadi sekitar 120F.

E. Luka bakar karena microwave. Microwave adalah gelombang elektromagnetik yang mana frekuensi berkisar antara 30-300.000 MHz dan panjang antara 1mm sampai 30 cm. Radiasi microwave adalah non-ionisasi, oleh karena itu, efek biologi primernya adalah panas, yang mana memproduksi melalui agitasi molecular dari molekul polar, seperti air. Pada sistem biologi, oleh karena itu, Jaringan dengan komposisi air yang lebih tinggi ( seperti otot ) akan menjadi lebih panas daripada jaringan dengan komposisi air yang lebih rendah ( seperti lemak ). Standar operasi untuk mikroawave di dapur adalah pada 2,450 MHz. F. Luka bakar kimia adalah diproduksi oleh agent kimia seperti asam kuat dan alkali, sama seperti agent lain seperti fosfor dan fenol. Luka bakar menghasilkan perubahan yang lebih lambat daripada luka bakar akibat agent panas 4. Patogenesis 1. Fase Awal, fase akut, fase shock. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera teknis yang bersifat sistemik. 2. Fase setelah shock berakhir/diatasi atau fase sub akut. Fase ini berlangsung setelah shock berakhir/dapat diatasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah antara lain: a. Proses inflamasi. Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif, proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya zat-zat yang berhubungan dengan proses imunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (sistemik inflamation response syndrome, SIRS) b. Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis. c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas/energi (evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme. 3. Fase Lanjut. Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadinya maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan organ-organ strukturil. Cedera panas menyebabkan kerusakan pada jaringan dapat dibedakan atas 3 zona, masing-masing yaitu: 1. Zona koagulasi, daerah yang berlangsung mengalami kontak dengan sumber panas. 2. Zona statis, daerah dimana terjadi no flow phenomena oleh karena adanya kerusakan pada endotel, trombosit dan leukosit di pembuluh kapiler, yang menyebabkan gangguan sirkulasi mikro dan perfusi ke jaringan.

3. Zona hiperemi, daerah yang mengalami vasodilatasi, gangguan permeabilitas kapiler, edema dan distribusi sel radang akut. 5. Penyebab Kematian Akibat Luka Bakar a. Keracunan Zat Karbon Monoksida - Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna - CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. - Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. b. Menghirup asap pembakaran (Smoke Inhalation) c. Trauma Mekanik - biasanya disebabkan karena runtuhnya bangunan disekitar korban, - atau merupakan bukti bahwa korban mencoba untuk melarikan diri seperti memecahkan kaca jendela dengan tangan. d. Anoksia dan hipoksia - Kekurangan oksigen dengan akibat hipoksia dan anoksia sangat jarang sebagai penyebab kematian. - Bila oksigen masih cukup untuk menyalakan api maka masih cukup untuk mempertahankan kehidupan. - Radikal bebeas dapat diajukan sebagai salah satu kemungkinan dari penyebab kematian, oleh karena radikal bebas ini dapat menyebabkan surfaktan menjadi inaktif, jadi mencegah pertukaran oksigen dari alveoli masuk kedalam darah. e. Luka bakar itu sendiri - Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 50 % dapat menyebabkan kematian. - Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten. f. Paparan panas yang berlebih Bila tubuh terpapar gas panas, air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan syok yang disertai kolaps kardiovaskuler yang mematikan. 6. Pemeriksaan Luar Korban Luka Bakar Artefak artefak yang ditemukan pada mayat oleh karena luka bakar: Skin Split. Kontraksi dari jaringan ikat yang terbakar menyebabkan terbelahnya kulit dari epidermis dan korium yang sering menyebabkan artefak yang menyerupai luka sayat dan sering disalah-artikan sebagai kekerasan tajam. Artefak postmortem ini dapat mudah dibedakan dengan kekerasan tajam antemortem oleh karena tidak adanya perdarahan dan lokasinya yang bervariasi disembarang tempat.. Abdominal Wall Destruction. Kebakaran parsial dari dinding abdomen bagian depan akan menyebabkan keluarnya sebagian dari jaringan usus melalui defek yang terjadi ini. Skull Fractures. Bila kepala terpapar cukup lama dengan panas dapat menyebabkan pembentukan uap didalam rongga kepala yang lama kelamaan akan mengakibatkan kenaikan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan terpisahnya sutura-sutura dari tulang tengkorak.

 Pada luka bakar yang hebat dan kepala sudah menjadi arang atau hangus terbakar dapat terlihat artefak fraktur tulang tengkorak yang berupa fraktur linear. Disini tidak penah diikuti oleh kontusio serebri, subdural atau subarachnoid. Pseudo Epidural Hemorrhage. Artefak umum yang biasanya terdapat pada korban yang hangus terbakar dan kepala yang sudah menjadi arang adalah pseudo epidural hemorrhage atau epidural hematom postmortem. Untuk membedakan dengan epidural hematom antemortem tidak sulit oleh karena pseudo epidural hematom biasanya berwarna coklat, mempunyai bentukan seperti honey comb appearance, rapuh tipis dan secara tipikal terletak pada daerah frontal, parietal, temporal dan beberapa kasus dapat meluas sampai ke oksipital. Non-Cranial Fractures. Artefak berupa fraktur pada tulang-tulang ekstremitas juga sering ditemukan pada korban yang mengalami karbonisasi oleh karena terekspos terlalu lama dengan api dan asap. Tulang tulang yang terbakar mempunyai warna abu-abu keputihan dan sering menunjukkan fraktur kortikal pada permukaannya. Tulang ini biasanya hancur bila dipegang sehingga memudahkan trauma postmortem pada waktu transportasi ke kamar mayatatau selama usaha memadamkan api.. Pugilistic Posture Pada mayat yang hangus terbakar, tubuh akan mengambil posisi pugilistic. Koagulasi dari otot-otot oleh karena panas akan menyebabkan kontraksi serabut otot otot fleksor dan mengakibatkan ekstremitas atas mengambil sikap seperti posisi seorang boxer dengan tangan terangkat didepannya, paha dan lutut yang juga fleksi sebagian atau seluruhnya. Posisi pugilistic ini tidak berhubungan apakah individu itu terbakar pada waktu hidup atau sesudah kematian. pugilistic attitude atau heat rigor ini akan hilang bersama dengan timbulnya pembusukan. 7. Pemeriksaan Dalam Korban Luka Bakar. Beberapa temuan intravitalitas pada korban luka bakar: Jelaga dalam saluran nafas. Sebagai tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikel-partikel jelaga ini dapat masuk kedalam saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan pharynx, glottis , vocal cord , trachea bahkan bronchiolus terminalis. Secara histology ditemukan jelaga yang terletak pada bronchiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi respirasi. Sering pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran. Karbon ini biasanya bercampur dengan mucus yang melekat pada trachea dan dinding bronchus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah.
7

 Saturasi COHb dalam darah. CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Kadar saturasi CO dalam darah tergantung beberapa faktor termasuk konsentrasi CO yang terinhalasi dari udara, lamanya eksposure, rata-rata dan kedalaman respiration rate dan kandungan Hb dalam darah. Pada otopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracuan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, Akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah sehingga warna cherry red ini menjadi sulit untuk dikenali. Reaksi jaringan. Untuk dapat membedakan blister yang terjadi antemortem dengan blister yang terjadi postmortem adalah dengan menganalisa protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada antemortem dikatakan mengandung lebih banyak protein dan chloride, tetapi inipun tidak merupakan angka yang absolute Subendocardial left ventricular hemorrhages. Perdarahan subendokardial pada ventrikel kiri dapat terjadi oleh karena efek panas. Pada korban kebakaran perdarahan ini merupakan indikasi bahwa sirkulasi aktif sedang berjalan ketika tereksposure oleh panas tinggi yang tidak dapat ditolerasi oleh tubuh dan ini merupakan bukti bahwa korban masih hidup saat terjadi kebakaran. 8. Perbandingan Tanda Luka Bakar Intravital dan Postmortem

Umur Luka Bakar Pertanyaan lain pada kasus luka bakar ialah kapan luka bakar itu terjadi. Hal ini dapat terjawab dengan memperhatikan kondisi luka yaitu:
8

warna merah dari kulit terbentuk langsung setelah terjadi kebakaran. Bulla terbentuk kira-kira 1 jam kemudian. Nanah terbentuk 36 jam (2-3 hari). Kulit terkelupas dalam 4-6 hari. Bertukar kulit 14 hari kemudian. Parut dan cacat terbentuk setelah beberapa minggu atau bulan bergantung pada banyaknya supurasi dan pertukaran kulit.

9. Aspek Medikolegal Akhirnya dalam pemeriksaan sedapat mungkin dokter bisa menentukan cara kematian yang dapat berupa: Kecelakaan Sering dijumpai pada kebakaran rumah dan gedung. Banyak pada wanita dan anak karena sering bekerja di dapur. Pada anak-anak luka bakar terjadi karena mereka tidak menyadari bahwa ada kebakaran di sekelilingnya. Pada penderita epilepsy mendapat serangan sewaktu dekat dengan api. Pembunuhan Sering didapati sebagai upaya untuk menghilangkan jejak pembunuhan atau agar sulit dilakukan penyelidikan. Bunuh diri Jarang terjadi, tetapi bisa karena patah hati atau sebagai ungkapan protes.