(Am 402-Pin.

4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda / Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

. Darah Tinggi ……………………………………………...... 2. ………………………………………… ……………………………………… YA 3. ……………………………………………... (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga TIDAK ……………………………………… ...... (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) …………………………………………….. (e) Pendengaran (Hearing) ……. (j) (k) (l) Kencing Manis ……………………………………………. Ketagih Dadah ……………………………………………. ……………………………………………. (i) ……………………………………………........... BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………. Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) ……………………………………………. Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) …... ……………………………………………. ……………………………………… (h) ……………………………………………. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……....2 (e) (f) (g) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) ……..

..3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……. Nama Hospital ………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………. (c) (d) (e) 2. 1. YA Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……...…………………………….. (Tarikh) ……………………………………. Kad Pengenalan Saksi : ……………………………… …. No. (Tandatangan calon) …………………………………………..……………………………………….. Tandatangan Saksi : …………………………………………... oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ……………………………………… (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca (d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……... Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : …………………………………………………….. penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui …………………………………………….. Jawatan ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………… Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh : ………………………………………………………... B..………………….. (a) Tarikh Pemeriksaan …………………………………………………. Nama Saksi : ………………………………………………….. TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………… .. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA (a) (b) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa ………………………………………………………………….

.. . C.. Catatan Doktor 1. ……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: ……………………………………………... 2. TINGGI / BERAT meter kg.. Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………… (c) (d) Fundus Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa …………………………………………….. (b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation) KANAN Ya Tidak KIRI Ya Tidak ………………………………………… Ya Tidak Ya Tidak Baik Kurang Baik …………………………………………….. PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) ….. (Tandatangan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.. 3. (c) Pendengaran (Hearing) Baik Kurang Baik ……………………………………………. (b) ……………………………………………. PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception) ……… KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut …………………………………………….....4 dengan pemohon (b) Adakah pernah tuan/puan mengubatinya ……………………………………………..

5 4.... Lelangit Bercelah (Cleft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) Tidak Biasa …………………………………………….... Tidak Biasa …………………………………………….... Kurang Baik ……………………………………………. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) …….. Baik (c) Sama Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………...... PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… …. PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa (b) Biasa 7. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik Diastolik mmHg mmHg ……………………………………………. PEMERIKSAAN DADA (a) (b) Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa ……………………………………………. ……………………………………………. (d) Biasa . 5.. 8. (b) Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………..... YA TIDAK ……………………………………… KANAN KIRI (b) ……………………………………………. (c) 6...

.. Catatan Doktor …………………………………………….. Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Biasa (b) Biasa …………………………………………….. Luar Biasa ……………………………………………. ……………………………………………. (c) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech) …………………………………………….. Biasa …………………………………………….... (g) Biasa ……………………………………………. Luar Biasa Tidak Tidak Palpabel Tidak Palpabel ……………………………………………......6 (e) 9.. 11..... (f) Biasa …………………………………………….. …………………………………………….. ... Luar Biasa ……………………………………………. (d) (e) Biasa ……………………………………………. Auskultasi (Auscultation) Biasa PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa ……………………………………………... PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) …….... Bunyi Jantung Rentak (Rhythm) Biasa Biasa Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Kura (Spleen) Ya Palpabel (b) (c) Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass) Tidak …………………………………………….. PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices) 12.. (b) (c) (d) 10..

. 17... Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa …………………………………………………………….. …………………………………………….... (c) Biasa (d) 14.7 13. ……………………... Biasa ……………………………………………...... (b) Biasa ……………………………………………. PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …. termasuk x-ray dan saya dapati : i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik. Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) 15. K.. ……………………………………………....……… …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA …………………………………………………………………………………………………. Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik …………………………………………….. No..……………. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp.. .... Luar Biasa ……………………………………………. pada .P. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column) Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa …………………………………………….. Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …. Dadah 16. Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………...……………………….. …………………………. ……………………………………………..... …. Luar Biasa ……………………………………………. Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… ….

KELAYAKAN ………………………………………………. KAD PENGENALAN ………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR) NO. ....ii) iii) 8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI ………………………………………………….. Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ……………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful