(Am 402-Pin.

4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda / Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

(i) …………………………………………….. ……………………………………… (h) ……………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………...... …………………………………………….. Ketagih Dadah ……………………………………………. (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) ……………………………………………..... ………………………………………… ……………………………………… YA 3. (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga TIDAK ……………………………………… ..... (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……...... (e) Pendengaran (Hearing) ……... Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) ……………………………………………... 2. Darah Tinggi ……………………………………………..2 (e) (f) (g) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) ……. BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………. Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) …... (j) (k) (l) Kencing Manis ……………………………………………...

.……………………………. (c) (d) (e) 2.. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. Nombor Kad Pengenalan …………………………………………………………………... Nama Saksi : …………………………………………………..... BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA (a) (b) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………. B... Tarikh : ………………………………………………………. (a) Tarikh Pemeriksaan …………………………………………………..………………………………………. 1. (Tarikh) ……………………………………. Jawatan ………………………………………………………………………………………………………...…………………. TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………… .. penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui …………………………………………….3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……. Tandatangan Saksi : ………………………………………….. Kad Pengenalan Saksi : ……………………………… …. ……………………………………… Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap... Alamat : ……………………………………………………….. Nama Hospital …………………………………………………………………. No.. YA Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……. (Tandatangan calon) …………………………………………. oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ……………………………………… (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca (d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……....

. Catatan Doktor 1. (b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation) KANAN Ya Tidak KIRI Ya Tidak ………………………………………… Ya Tidak Ya Tidak Baik Kurang Baik ……………………………………………. PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) ….. Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………… (c) (d) Fundus Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa …………………………………………….. 2... (Tandatangan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat... TINGGI / BERAT meter kg....4 dengan pemohon (b) Adakah pernah tuan/puan mengubatinya ……………………………………………... 3. (c) Pendengaran (Hearing) Baik Kurang Baik ……………………………………………. ……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: …………………………………………….. . PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception) ……… KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut …………………………………………….. C.. (b) …………………………………………….

8. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……. Kurang Baik …………………………………………….... Tidak Biasa ……………………………………………... (b) Gigi palsu (Dentures) …………………………………………….... Lelangit Bercelah (Cleft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) Tidak Biasa …………………………………………….... (c) 6... Baik (c) Sama Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………. PEMERIKSAAN DADA (a) (b) Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa ……………………………………………. YA TIDAK ……………………………………… KANAN KIRI (b) ……………………………………………..... PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… …. …………………………………………….... (d) Biasa .. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik Diastolik mmHg mmHg ……………………………………………. 5. PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa (b) Biasa 7.5 4..

......... Biasa ……………………………………………. PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices) 12.. Luar Biasa ……………………………………………... …………………………………………….... ..... Luar Biasa Tidak Tidak Palpabel Tidak Palpabel …………………………………………….. (c) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech) ……………………………………………. Luar Biasa …………………………………………….... (g) Biasa ……………………………………………. (b) (c) (d) 10.. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……..6 (e) 9. 11.. …………………………………………….. (f) Biasa …………………………………………….. Auskultasi (Auscultation) Biasa PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa ……………………………………………. (d) (e) Biasa ……………………………………………. Bunyi Jantung Rentak (Rhythm) Biasa Biasa Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Kura (Spleen) Ya Palpabel (b) (c) Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass) Tidak …………………………………………….. Catatan Doktor ……………………………………………. Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Biasa (b) Biasa ……………………………………………..

.. pada . PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp... PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column) Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………... Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) 15.. 17.. K..7 13. ……………………………………………...... LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA ………………………………………………………………………………………………….. Dadah 16. (c) Biasa (d) 14. Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… ….. (b) Biasa ……………………………………………. Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …. .. …... ……………………. termasuk x-ray dan saya dapati : i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.……… …………………………………………………………………………………………………. Tarikh X-Ray ………………………………………………………………………………………………….. PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… ….P.. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………..………………………. ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………... Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik …………………………………………….. Luar Biasa …………………………………………….……………... No. Biasa ……………………………………………... ……………………………………………. ………………………….. …………………………………………….

....ii) iii) 8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. (DENGAN HURUF BESAR) NO. KELAYAKAN ………………………………………………. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………. Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ………………………………………………………... KAD PENGENALAN ………………………………….