P. 1
Borang Pemeriksaan Kesihatan

Borang Pemeriksaan Kesihatan

|Views: 4|Likes:
Dipublikasikan oleh Aqeela Alia

More info:

Published by: Aqeela Alia on May 10, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/05/2015

pdf

text

original

(Am 402-Pin.

4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda / Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

.... Darah Tinggi ……………………………………………. (j) (k) (l) Kencing Manis ……………………………………………..2 (e) (f) (g) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) …….. Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) …………………………………………….. …………………………………………….. (i) ……………………………………………. ……………………………………………. (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) …………………………………………….. BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………. ……………………………………… (h) …………………………………………….... ……………………………………………....... Ketagih Dadah …………………………………………….... 2. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……. Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) …. ………………………………………… ……………………………………… YA 3.. (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga TIDAK ……………………………………… . (e) Pendengaran (Hearing) …….........

TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………… ..………………….. YA Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga ……. 1.3 Perubatan (jika ada) diperiksa ……. Tandatangan Saksi : …………………………………………. No. (a) Tarikh Pemeriksaan …………………………………………………... (c) (d) (e) 2. (Tandatangan calon) …………………………………………. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA (a) (b) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa …………………………………………………………………..... ……………………………………… Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap. Nama Saksi : …………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………. (Tarikh) ……………………………………... Nombor Kad Pengenalan …………………………………………………………………. penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui …………………………………………….. Nama Hospital …………………………………………………………………... B..………………………………………. Jawatan ………………………………………………………………………………………………………... Kad Pengenalan Saksi : ……………………………… ….. Alamat : ………………………………………………………..... oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ……………………………………… (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca (d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap ……. Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : …………………………………………………….……………………………..

. 2. PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) ….. Catatan Doktor 1. (b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation) KANAN Ya Tidak KIRI Ya Tidak ………………………………………… Ya Tidak Ya Tidak Baik Kurang Baik ……………………………………………..... (c) Pendengaran (Hearing) Baik Kurang Baik ……………………………………………. Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………… (c) (d) Fundus Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………………. TINGGI / BERAT meter kg........ ……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: …………………………………………….. PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception) ……… KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………. (b) ……………………………………………. C.4 dengan pemohon (b) Adakah pernah tuan/puan mengubatinya ……………………………………………. 3. .. (Tandatangan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.

. PEMERIKSAAN DADA (a) (b) Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa ……………………………………………... (c) 6... (b) Gigi palsu (Dentures) …………………………………………….. 5.. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik Diastolik mmHg mmHg ……………………………………………. (d) Biasa . ……………………………………………..5 4. PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… ….. Lelangit Bercelah (Cleft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) Tidak Biasa ……………………………………………. YA TIDAK ……………………………………… KANAN KIRI (b) ……………………………………………........ Tidak Biasa ……………………………………………. Baik (c) Sama Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa …………………………………………….. 8. Kurang Baik ……………………………………………..... PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa (b) Biasa 7. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ……..

. Luar Biasa Tidak Tidak Palpabel Tidak Palpabel …………………………………………….. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……..... PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices) 12.... .. Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Biasa (b) Biasa …………………………………………….... (c) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech) ……………………………………………... (g) Biasa …………………………………………….... (f) Biasa ……………………………………………..... Auskultasi (Auscultation) Biasa PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa ……………………………………………..6 (e) 9. (d) (e) Biasa ……………………………………………... Luar Biasa ……………………………………………... 11... ……………………………………………. Luar Biasa ……………………………………………. Catatan Doktor ……………………………………………. (b) (c) (d) 10. Bunyi Jantung Rentak (Rhythm) Biasa Biasa Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Kura (Spleen) Ya Palpabel (b) (c) Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass) Tidak …………………………………………….. Biasa ……………………………………………. …………………………………………….

. Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik ……………………………………………. Luar Biasa …………………………………………….. 17. PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …. Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …. K.7 13. (b) Biasa ……………………………………………. Dadah 16. ……………………………………………...... . Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) 15.... …... Luar Biasa …………………………………………….... …………………………………………….P. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA …………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column) Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa …………………………………………….. ………………………….……… …………………………………………………………………………………………………......………………………. …………………………………………….. (c) Biasa (d) 14. Biasa ……………………………………………. …………………………………………….... ……………………... Tarikh X-Ray …………………………………………………………………………………………………. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………..... PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. termasuk x-ray dan saya dapati : i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik..……………. No. pada . Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… ….

KELAYAKAN ……………………………………………….. KAD PENGENALAN …………………………………. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI ………………………………………………….ii) iii) 8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. (DENGAN HURUF BESAR) NO.. ... Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ………………………………………………………..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->