(Am 402-Pin.

4/87)

1

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN
(Perintah Am 23(a) Bab ‘A’ 1973) Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian ‘A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda / Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ……………………………………………...

(c)

Batuk kering/Tibi ……………………………………………...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

……………………………………………...

. (b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga TIDAK ……………………………………… .... …………………………………………….. ……………………………………………. ……………………………………… (h) ……………………………………………. 2...... Darah Tinggi …………………………………………….. (e) Pendengaran (Hearing) …….... Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) ……………………………………………. ……………………………………………..... (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ……. ………………………………………… ……………………………………… YA 3. BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………………. (j) (k) (l) Kencing Manis ……………………………………………...2 (e) (f) (g) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) ……. Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) …. Ketagih Dadah ……………………………………………......... (i) …………………………………………….. (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) ……………………………………………..

Tarikh : ………………………………………………………. B. Jawatan ………………………………………………………………………………………………………. No.. Nombor Kad Pengenalan ………………………………………………………………….. (Tandatangan calon) ………………………………………….... (Tarikh) ……………………………………..3 Perubatan (jika ada) diperiksa …….. ……………………………………… Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.. Nama Saksi : …………………………………………………. 1.. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA (a) (b) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa ………………………………………………………………….. oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ……………………………………… (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca (d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap …….. (a) Tarikh Pemeriksaan …………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………….. (c) (d) (e) 2. Nama Hospital …………………………………………………………………... Tandatangan Saksi : …………………………………………... Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : ……………………………………………………. Kad Pengenalan Saksi : ……………………………… ….………………………………………. YA Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga …….... penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui …………………………………………….……………………………...…………………. TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut ……………………………………… ..

. Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………… (c) (d) Fundus Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa ……………………………………………. (b) ……………………………………………. (b) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation) KANAN Ya Tidak KIRI Ya Tidak ………………………………………… Ya Tidak Ya Tidak Baik Kurang Baik …………………………………………….. C.. 3. (Tandatangan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat..... ……………………………………… (Tarikh) BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: ……………………………………………. TINGGI / BERAT meter kg.4 dengan pemohon (b) Adakah pernah tuan/puan mengubatinya ……………………………………………. Catatan Doktor 1..... PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception) ……… KANAN KIRI Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut …………………………………………….. . PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) ….. 2... (c) Pendengaran (Hearing) Baik Kurang Baik …………………………………………….

.... Tidak Biasa ……………………………………………... (b) Gigi palsu (Dentures) ……………………………………………. (d) Biasa .. Kurang Baik ……………………………………………. PEMERIKSAAN DARAH Sistolik Diastolik mmHg mmHg ……………………………………………. PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ………………………………………… ….. (c) 6. YA TIDAK ……………………………………… KANAN KIRI (b) …………………………………………….. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) …….. PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa (b) Biasa 7.. …………………………………………….5 4.. 5. PEMERIKSAAN DADA (a) (b) Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa …………………………………………….... Lelangit Bercelah (Cleft Palate) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) Tidak Biasa ……………………………………………...... Baik (c) Sama Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa ……………………………………………. 8...

…………………………………………….... (f) Biasa ……………………………………………... Catatan Doktor ……………………………………………. Luar Biasa ……………………………………………... PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices) 12. Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Luar Biasa ……………………………………… Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Biasa (b) Biasa …………………………………………….. Auskultasi (Auscultation) Biasa PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa …………………………………………….... . Luar Biasa Tidak Tidak Palpabel Tidak Palpabel ……………………………………………... ……………………………………………. Bunyi Jantung Rentak (Rhythm) Biasa Biasa Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Kura (Spleen) Ya Palpabel (b) (c) Palpabel Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam Ya perut? (Any abnormal abdominal mass) Tidak ……………………………………………......... (g) Biasa ……………………………………………. (c) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex) Biasa Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/pertuturan (Speech) ……………………………………………... Biasa ……………………………………………. 11. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL (a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ……. (b) (c) (d) 10.6 (e) 9.. Luar Biasa ……………………………………………... (d) (e) Biasa …………………………………………….....

.. . 17... ……………………………………………...7 13. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………….. Luar Biasa …………………………………………….. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom spina (Spinal Column) Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa …………………………………………….. Penyata X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …... Dadah 16.……………. pada . Tempat X-Ray diambil ……………………………………………………………………………………… …. …..... PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ……………………………………………………………………………………………… …. Gaya berjalan Biasa (Gait) PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) 15.. …………………………..……… …………………………………………………………………………………………………. Biasa …………………………………………….. (c) Biasa (d) 14. …………………………………………….P... ……………………. (b) Biasa ……………………………………………. Luar Biasa ……………………………………………. Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ……………………………………………………………. Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik ……………………………………………. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp.……………………….... K.. Tarikh X-Ray ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………... No.. termasuk x-ray dan saya dapati : i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik...

KAD PENGENALAN …………………………………...ii) iii) 8 Ia tidak begitu sihat seperti di butiran ………………………… tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. JAWATAN …………………………………………………… COP RASMI …………………………………………………. Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan TANDATANGAN …………………………………………… NAMA ………………………………………………………... KELAYAKAN ………………………………………………. (DENGAN HURUF BESAR) NO. ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful