Anda di halaman 1dari 6

RS. Dr. H.

MARZOEKI MAHDI BOGOR PAVILIUN BASUDEWA

CASE CONFERENCE

PERAWATAN PADA KLIEN TN. A NEFRITIS + ANEMIA + SKIZOFRENIA PARANOID

PERAWATAN PADA TN. A NEFRITIS + ANEMIA + SKIZOFRENIA PARANOID DI RUANG PAVILIUN BASUDEWA RS.Dr.H.MARZOEKI MAHDI BOGOR

I. IDENTITAS KLIEN Nama No CM Umur MRS R.CLP Agama Pendidikan Alamat Suku bangsa : : : : : : : : Tn. A 112661 37 tahun 27 April 2013 Kristen Protestan SMA Jln. Ciledug Rata RT 01/06 Ciledug- Tanggerang Batak/ Indonesia

II. RIWAYAT PENYAKIT Skizofrenia Paranoid ( 2008- sekarang) Hipertensi (- sekarang) Hypokalemia (2013- sekarang) Hepatitis B dan C (2012)

III. PENGKAJIAN Alasan masuk Rumah Sakit : klien dibawa ke UGD RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 27-04-2013 dengan keluhan sesak nafas, bicara pelo, bengkak di daerah muka. Pukul 15.00 WIB kesadaran klien sempat menurun (somnolen). Klien bicara dan tertawa sendiri. Td : 150/90mmhg, Nd: 100x/menit, Sh: 36,8C, Rr: 32x/menit. Keluhan utama saat ini : bicara pelo, klien mendengar suara-suara bisikan, sesek berkurang, klien merasa kaki klien lumpuh, aktifitas klien terbatas, makan kurang nafsu.

IV. PERIKSAAN PENUNJANG Laboratoium tanggal 27 April 2013 - Hemoglobin : 6,6 g/dl - Leukosit : 5.900/mm3 - Erithrosit : 2,15juta/mm3 - Thrombosit : 238.000/mm3 - Hematokrit : 17% - SGOT : 154 U/I - SGPT : 42 U/I - Ureum : 105,9 mg/dl - Creatinin : 5,56 mg/dl - Gds : 101mg/dl Laboratorium tanggal 29 April 2013 - Hemoglobin : 9,4 g/dl - Leukosit : 7.610/mm3 - Thrombosit : 231.000/mm3 - Hematocrit : 25% EKG tanggal 27 April 2013 - Normal sinus rhythm - Av block I - Normal axis - Left atrial enlargement (moderately abnormal EKG) EKG tanggal 29 April 2013 - 141 : QT prolongation - 307 : Left Atrial Enlargement - 621 : Negative T - 611 : Flat T - 202 : Slight Left Axis Deviation (moderately abnormal EKG) Skrining SRQ tanggal 28 April 2013 : Psikotik Neurosis

Laboratorium tanggal 04 Mei 2013 - Natrium Na+ : 108 - Kalium K+ : 2,2 - Chloride Cl: 65 - Uric Acid : 9.0mg/dl Laboratorium tanggal 05 Mei 2013( Urine lengkap) - Warna : kuning muda - Kekeruhan : jernih - PH : 6,5 - Protein : positif (3+)mg/dl - Glukosa : negative - Urobilinogin : normal - Bilirubin : negative - Ketone : negative - Nitrit : negative - BD : <1.005 - Blood : positif (+1) - Sedimen leukosit : +1-2/lpb - Sedimen eritrosit : +0-1/lpb - Sedimen ephitil : positif - Sedimen silinder : negative - Sedimen bakteri : negative - Sedimen Kristal : negative

V.

DIAGNOSA A. DIAGNOSA MEDIS : nefritis, anemia, sch paranoid B. DIAGNOSA KEPERAWATAN : - Gangguan Keseimbangan Cairan dan elektrolit - Intoleransi Aktifitas - GSP Halusinasi

VI.

THERAPY - Tranfusi PRC 2 Labu tanggal 27 April 2013 - Trihexiphenidil 2mg 3x1tab - Sizoril 25mg 1x1tab - Neripros 2mg 2x1tab - Prorenal 3x1tab - Amlodiphine 5mg 1x1tab - Asam folat 2x1tab - Bicnat 3x1 - Injeksi furosemide 2x1amp (stop tanggal 03Mei 2013) - Injeksi sulbacef 2x1amp (stop tanggal 03 MEi 2013) - IVFD RL+Kcl 50mg/ 12 jam (tanggal 7 Mei 2013) - IVFD NaCl 3%/ 16 jam (tanggal 7 Mei 2013)

VII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Dx: Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit - Mengobservasi haluaran urin. - Melakukan pemeriksaan elektrolit dalam darah. - Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian Renxamine 500cc/12 jam. - Memotivasi klien untuk patuh diit dengan minum maksimal 500cc/hari. - Melakukan pemeriksaan urine lengkap. - Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian IVFD RL+Kcl 50mg/ 12 jam. - Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian IVFD NaCl 3%/ 16 jam. - Kolaborasi dengan dokter spesialis gizi pemberian dii rendah purin dan rendah protein, rendah kalium (1900kall). Pemberian susu nefrisol. - Memotivasi makan/ minum adequate. - Kolaborasi dengan dokter untuk rencana USG Renal. - Melakukan pemeriksaan HIV ulang.

Evaluasi: klien mengeluh belum dapat BAK banyak, klien minum lebih dari 500cc/hari, hasil pemeriksaan lab terlampir. Makan-minum adequate. Dx: Intoleransi Aktifitas - Mengukur tensi, nadi, respirasi. - Memotivasi klien untuk mobilisasi bertahap (miring kanan-kiri, duduk). - Menganjurkan klien beristirahat. - Memfasilitasi ADL klien. Evaluasi: Sesak berkurang, respirasi 20x/menit, td: 110/70mmhg, nadi: 88x/menit. Klien mampu miring kanan-kiri dan duduk secara mandiri. Pada tanggal 01 Mei DC off, IVFD pada tanggal 04 Mei 2012 off. Adl mandiri. Intoleransi aktifitas teratasi. Dx: Gsp Halusinasi - Mengidentifikasi isi, frekuensi, situasi, perasaan dan respon klien. - Melatih klien cara menghardik halusinasi. - Melatih klien cara bercakap-cakap. - Melapor kepada perawat bila halusinasi muncul. Evaluasi: Tn. A mampu mengidentifikasi isi halusinasi dan perasaan klien bila halusinasi muncul, mengenal frekuensi, situasi, dan respon halusinasi. Mampu menghardik halusinasi. Komunikasi verbal lamalama incoherent.

VIII. KESIMPULAN Selama perawatan TN. A cukup kooperatif, perkembangan kesehatan klien cukup baik. Selama dirawat mulai tanggal 27 April hingga saat ini, satu diagnose keperawatan teratasi.