P. 1
FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

|Views: 20|Likes:
Dipublikasikan oleh Iqbal Ahdagita Elbadras

More info:

Published by: Iqbal Ahdagita Elbadras on May 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/12/2013

pdf

text

original

SEKOLAH

UNIT KEGIATAN MAHASISWA
INTERMEDIA
STMIK AMIKOM PURWOKERTO
Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa STMI K AMI KOM Purwokerto
J l. Letjend. Pol. Soemarto, Watumas, Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN
OLIMPIADE TIK 2013


Nama Sekolah : __________________________________________________
Alamat Sekolah : __________________________________________________
No Telp Sekolah : __________________________________________________
Nama Pembina : 1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
Peserta

Nama Juusan Kelas




Purwokerto,________________



_(Nama terang pembina)_


Keterangan:
1. Isi form dengan lengkap dan benar
2. Pembayaran biaya registrasi dapat dilakukan melalui no rekening BRI
311201017262534 a.n Fariyanto Nahwandi atau datang ke STMIK AMIKOM
PURWOKERTO setelah sebelumnya membuat janji dengan salah satu contac person
panitia.
3. Jika pembayaran melalui rekening, saat pengembalian formulir sekolah dan peserta
disertai dengan bukti scan transaksi pembayaran
Contac Person:
Fariyanto 08543438446
Elya S. 087837325262
Yogi W. 085201204847
PESERTA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA
INTERMEDIA
STMIK AMIKOM PURWOKERTO
Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa STMI K AMI KOM Purwokerto
J l. Letjend. Pol. Soemarto, Watumas, Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA OLIMPIADE TIK 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Asal Sekolah : ________________________________________________________
Kelas/Jurusan : ________________________________________________________
Nomor HP : ________________________________________________________
E-mail/FB : ________________________________________________________



Keterangan :
1. Isi secara lengkap
2. Lampirkan fotokopi kartu pelajar
3. Pas foto 4x6 (4 lembar)
Purwokerto,_________________




_________________________

Letjend. Soemarto._________________ _________________________ Keterangan : 1.PESERTA UNIT KEGIATAN MAHASISWA INTERMEDIA STMIK AMIKOM PURWOKERTO Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa STMIK AMIKOM Purwokerto Jl. Isi secara lengkap 2. Lampirkan fotokopi kartu pelajar 3. Pas foto 4x6 (4 lembar) . Purwokerto FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA OLIMPIADE TIK 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Alamat : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________ Jenis Kelamin Asal Sekolah Kelas/Jurusan Nomor HP E-mail/FB : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ Purwokerto. Watumas. Pol.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->