SEKOLAH

UNIT KEGIATAN MAHASISWA
INTERMEDIA
STMIK AMIKOM PURWOKERTO
Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa STMIK AMIKOM Purwokerto
Jl. Letjend. Pol. Soemarto, Watumas, Purwokerto

FORMULIR PENDAFTARAN
OLIMPIADE TIK 2013

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
No Telp Sekolah
Nama Pembina

: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: 1. ________________________________________________
2. ________________________________________________

Peserta
Nama

Juusan

Kelas

Purwokerto,________________

_(Nama terang pembina)_

Keterangan:
1. Isi form dengan lengkap dan benar
2. Pembayaran biaya registrasi dapat dilakukan melalui no rekening BRI
311201017262534 a.n Fariyanto Nahwandi atau datang ke STMIK AMIKOM
PURWOKERTO setelah sebelumnya membuat janji dengan salah satu contac person
panitia.
3. Jika pembayaran melalui rekening, saat pengembalian formulir sekolah dan peserta
disertai dengan bukti scan transaksi pembayaran
Contac Person:
Fariyanto 08543438446
Elya S. 087837325262
Yogi W. 085201204847

Letjend.PESERTA UNIT KEGIATAN MAHASISWA INTERMEDIA STMIK AMIKOM PURWOKERTO Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa STMIK AMIKOM Purwokerto Jl. Lampirkan fotokopi kartu pelajar 3. Watumas. Soemarto. Pol. Purwokerto FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA OLIMPIADE TIK 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________ Jenis Kelamin : ________________________________________________________ Asal Sekolah : ________________________________________________________ Kelas/Jurusan : ________________________________________________________ Nomor HP : ________________________________________________________ E-mail/FB : ________________________________________________________ Purwokerto. Pas foto 4x6 (4 lembar) . Isi secara lengkap 2._________________ _________________________ Keterangan : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful