NO FAIL PERIBADI

PT/2001
PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD
UNTUK MENGIKUTI KURSUS PJJ (PEPERIKSAAN)
(hendaklah diisi dalam 3 salinan)

01. Nama : ...................................................................................

K/P

: ...........................................

02. Jawatan : GURU PENOLONG DGA29

03. Kelayakan Akademik :............................................

04. Kelayakan Ikhtisas : DIPLOMA PERGURUAN

07. Gaji Pokok Sekarang :...........................................

06. Tarikh Mula Dilantik : ...........................................

08. Alamat Tempat Bertugas : ...............................................................................................................................

09. No. & Tarikh Surat Kebenaran Untuk Mengikuti Kursus PJJ : ........................................................................
10. Bidang Kursus Diambil : .............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
11. Tempat Pengajian Kursus (IPTA) : .................................................................................................................
12. Nyatakan Di manakah Anda Menghadiri Peperiksaan : .................................................................................
.......................................................................................................................................................................
13. Tarikh Cuti Dipohon : ...................................................................................................................................
14. Sebab-sebab Hendak Bercuti : MENGHADIRI PEPERIKSAAN
15. Bilangan Hari : .............................................................................................................................................
16. Cuti Tanpa Rekod untuk mengikuti Peperiksaan yang telah diambil dalam tahun ini (Nyatakan Tempoh &
Bilangan Hari : ...........................................................................................................................................................

Tarikh : .....................................

Catatan :

..........................................
Tandatangan Pemohon

1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti.

2. Sertakan sesalinan yang diakui sah Jadual Peperiksaan.
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA.
4. Bagi tujuan mengikuti kuliah / bengkel / seminar hendaklah memohon Cuti Tanpa Gaji atau
Cuti Rehat Khas.

PERAKUAN PENGETUA/GURU BESAR

Tarikh : ............................................

.......................................................
Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop

__________________________________________________________________________________________
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Cuti Tanpa Rekod Diluluskan / Tidak Diluluskan mulai ____________________ hingga __________________
Dan Baki Cuti Tanpa Rekod tuan / puan adalah sebanyak ______________ hari.

Tarikh : ......................................

................................................................
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop