:
:
:
:
:
:
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
B. NAMA ANAK-ANAK
A.
NAMA
NO.
B.
NIP
1.
...........................
NAMA
TGL. LAHIR
................................
AK
C.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
2.
...........................
..............................
AK
D.
JABATAN/PEKERJAAN
3.
E.
PANGKAT/GOL. RUANG
F.
G.
TAHUN
BULAN
H.
- TAHUN
- BULAN
I.
DARI
J.
K.
ANAK KANDUNG
TMT :
Rp.
---
s/d
PADA TANGGAL..................................
---
2. KETERANGAN KELUARGA
A.
NAMA ISTERI/SUAMI
NO.
1.
2.
NAMA
..................................
-
TGL. LAHIR
...........................
-
KAWIN TGL.
..........................
-
ISTERI/SUAMI KE
I
3.
ALAMAT
A.
B.
4.
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
............................................................. .
NIP. ......................
.......................................................
NIP. ...........................