Anda di halaman 1dari 1

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640


INSTANSI INDUK
PROPINSI
KAB. / KODYA
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
BUP

:
:
:
:
:
:

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA


NANGGROE ACEH DARUSSALAM

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI

B. NAMA ANAK-ANAK

A.

NAMA

NO.

B.

NIP

1.

...........................

NAMA

TGL. LAHIR
................................

AK

C.

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

2.

...........................

..............................

AK

D.

JABATAN/PEKERJAAN

3.

E.

PANGKAT/GOL. RUANG

F.

GAJI POKOK TERAKHIR

G.

MASA KERJA GOLONGAN

TAHUN

BULAN

H.

MASA KERJA PENSIUN

- TAHUN

- BULAN

I.

MASA KERJA SEBELUM


DIANGKAT SEBAGAI PNS

DARI

J.

PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR


PENGANGKATAN PERTAMA

............................................LULUS TAHUN ......................

K.

MULAI MASUK PNS

ANAK KANDUNG

TMT :
Rp.

---

s/d

PADA TANGGAL..................................

---

2. KETERANGAN KELUARGA
A.

NAMA ISTERI/SUAMI
NO.
1.
2.

NAMA
..................................
-

TGL. LAHIR
...........................
-

KAWIN TGL.
..........................
-

ISTERI/SUAMI KE
I
3.

ALAMAT

A.

ALAMAT SEKARANG : ....................................................................


RT: -RW: -KECAMATAN : .....................
KAB./KODYA : .........................
PROPINSI: NANGGROE ACEH DARUSSALAM
KODE POS : -ALAMAT SESUDAH PENSIUN : .....................................................
RT: RW: KECAMATAN : ..............
KAB./KODYA : ........................
PROPINSI: ............................
KODE POS : -DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

B.
4.
MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

............................................................. .
NIP. ......................

BANDA ACEH, ...........................................


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

.......................................................
NIP. ...........................