INSTANSI INDUK PROPINSI KAB. / KODYA UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP
: : : : : :
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PRIBADI
B. NAMA ANAK-ANAK
A.
NAMA
NO.
B.
NIP
1.
...........................
NAMA
TGL. LAHIR ................................
AK
C.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
2.
...........................
..............................
AK
D.
JABATAN/PEKERJAAN
3.
E.
PANGKAT/GOL. RUANG
F.
GAJI POKOK TERAKHIR
G.
MASA KERJA GOLONGAN
TAHUN
BULAN
H.
MASA KERJA PENSIUN
- TAHUN
- BULAN
I.
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
DARI
J.
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
............................................LULUS TAHUN ......................
K.
MULAI MASUK PNS
ANAK KANDUNG
TMT : Rp.
---
s/d
PADA TANGGAL..................................
---
2. KETERANGAN KELUARGA A.
NAMA ISTERI/SUAMI NO. 1. 2.
NAMA .................................. -
TGL. LAHIR ........................... -
KAWIN TGL. .......................... -
ISTERI/SUAMI KE I 3.
ALAMAT
A.
ALAMAT SEKARANG : ....................................................................
RT: -RW: -KECAMATAN : ..................... KAB./KODYA : ......................... PROPINSI: NANGGROE ACEH DARUSSALAM KODE POS : -ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ..................................................... RT: RW: KECAMATAN : .............. KAB./KODYA : ........................ PROPINSI: ............................ KODE POS : -DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA
B. 4. MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA
