Form C.

01/KBR-V/09/2013

MEDICAL ASSESMENT PESERTA KEMAH BAKTI RACANA NASIONAL V PERGURUAN TINGGI TAHUN 2013 DATA DIRI Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Usia : Golongan Darah : Berat Badan : Tinggi Badan : Alamat Rumah : Kab./Kota: :

kg cm

Telp. Rumah

Kode Pos: Handphone :

RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang pernah atau sedang diderita Bronchitis Anemia Paru-paru Jantung Lainnya, Sebutkan Mengalami gangguan jiwa Pernah Tidak Pernah Hepatitis Typhus Lever Ginjal

Mengalami Patah Tulang Pernah Dalam Perawatan Tidak Pernah

Sedang dalam perawatan dokter tertentu Ya Tidak

Ketergantungan terhadap obat-obatan

Ya, sebutkan......

Tidak

___________, _______________2013 PESERTA

_______________________