P. 1
borang-tambang-pree-lampiran-a1 (1)

borang-tambang-pree-lampiran-a1 (1)

|Views: 4|Likes:
Dipublikasikan oleh hafdin869559
Borang tambang percuma.
Borang tambang percuma.

More info:

Published by: hafdin869559 on May 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 TAHUN 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai beserta dengan Borang Lampiran A. JENIS PERMOHONAN: * Kadar Bujang / Kadar Keluarga (Sila potong yang tidak berkenaan) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : : (B) (L)

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir :

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu): Kahwin Jawatan Sekarang : PPPS (DC41) / Guru Sandaran Terlatih Siswazah_______ Negeri Asal : Tempat Lahir : BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : 05 JANUARI 2009 Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah Oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : 05 JANUARI 2009

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah: Jld.7(3) Bertarikh 25 NOVEMBER 2008

4. 5. 6.

No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP (SB)/ 08428 Tempat Latihan Perguruan : INSTITUT PERGURUAN TEMENGGONG IBRAHIM Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : (Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang). 1

Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah Ke Negeri : pada - 12. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang: PERTAMA Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji bagi tempoh tahun bulan hari sebelum tarikh hingga permohonan ini dibuat iaitu bermula dari (Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan). Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. Kad Pengenalan Negeri Asal : JOHOR Tempat lahir : Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : : (B) (L) 2 . BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama isteri : No. 13. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah Saya memang berasal dari Wilayah : JOHOR (Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan). 14. 1. 10. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : (Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum Permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan). Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akaun Sumpah bertarikh dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. = Terlibat X = Tidak terlibat C. 4. (Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan). (Sila tandakan √ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat). Saya *ada / *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada - 11. 2.7. 3. 9. 8. 5.

07. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah. 7. 01. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP (SB)/ - 11. Pekerjaan sekarang : GURU Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang: Nama Jabatan : Alamat : Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: - 8. sila nyatakan No. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA. 6 Tahun 1987 : - D. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak istimewa). nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas: Nama Jabatan : Alamat : - 10.6. 9. Nota : NAMA Sila sertakan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. 3 . 04. 08. 05. Jika pernah. 10. (Senaraikan nama pemohon. JANTINA TARIKH LAHIR BIL. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. 09. Bagi anak yang istimewa. 02. 03. 06.

2 (i) (ii) 2.3 Tarikh pilihan pertama Tarikh dijangka bertolak tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak tarikh dijangka kembali : : 21 NOVEMBER 2009 : 02 JANUARI 2010 : : 22 NOVEMBER 2009 : 03 JANUARI 2010 Tarikh ketiga : Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan mengemukakan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan. Tandatangan : Tarikh : : Alamat Sekolah Nombor Telefon: H / P: 4 . BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut): Nama Wilayah / Negeri 1. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang permohonan tambang percuma ini adalah benar.E.1 (i) (ii) 2. Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal. TARIKH PERJALANAN. 1.2 : JOHOR Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri. 2.1 1. F. 2.

Tarikh: b. Tandatangan : Nama Tarikh : : : (Cop Pejabat / Sekolah) H. Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan. 5 .G. Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN. BAHAGIAN VII: PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah NOTA : bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->