LAMPIRAN A1 BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.

22 TAHUN 2008 NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai beserta dengan Borang Lampiran A. JENIS PERMOHONAN: * Kadar Bujang / Kadar Keluarga (Sila potong yang tidak berkenaan) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. 1. 2. BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON. Nama : : (B) (L)

No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir :

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu): Kahwin Jawatan Sekarang : PPPS (DC41) / Guru Sandaran Terlatih Siswazah_______ Negeri Asal : Tempat Lahir : BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : 05 JANUARI 2009 Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah Oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : 05 JANUARI 2009

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah: Jld.7(3) Bertarikh 25 NOVEMBER 2008

4. 5. 6.

No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP (SB)/ 08428 Tempat Latihan Perguruan : INSTITUT PERGURUAN TEMENGGONG IBRAHIM Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah : (Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung / Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang). 1

Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah Saya memang berasal dari Wilayah : JOHOR (Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan).7. 13. 14. 2. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah Ke Negeri : pada - 12. = Terlibat X = Tidak terlibat C. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI Nama isteri : No. 9. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. (Sila tandakan √ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat). 1. Kad Pengenalan Negeri Asal : JOHOR Tempat lahir : Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : : (B) (L) 2 . Saya *ada / *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada - 11. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akaun Sumpah bertarikh dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. 5. (Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan). 8. 3. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : (Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum Permohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan). 10. 4. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang: PERTAMA Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji bagi tempoh tahun bulan hari sebelum tarikh hingga permohonan ini dibuat iaitu bermula dari (Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan).

01. 05. 03. JANTINA TARIKH LAHIR BIL. (Senaraikan nama pemohon. 09. 04. 9. sila nyatakan No. sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut. suami / isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak istimewa). 08. 06. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah. nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri bertugas: Nama Jabatan : Alamat : - 10. 6 Tahun 1987 : - D. Bagi anak yang istimewa. 10. 07. Nota : NAMA Sila sertakan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Jika pernah. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP (SB)/ - 11. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.6. Pekerjaan sekarang : GURU Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri berkerja sekarang: Nama Jabatan : Alamat : Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: - 8. 7. 3 . 02. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil.

2.E. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut): Nama Wilayah / Negeri 1. Tandatangan : Tarikh : : Alamat Sekolah Nombor Telefon: H / P: 4 . BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN. F.2 (i) (ii) 2.2 : JOHOR Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang permohonan tambang percuma ini adalah benar. BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON. 1.1 (i) (ii) 2. TARIKH PERJALANAN.3 Tarikh pilihan pertama Tarikh dijangka bertolak tarikh dijangka kembali Tarikh pilihan kedua Tarikh dijangka bertolak tarikh dijangka kembali : : 21 NOVEMBER 2009 : 02 JANUARI 2010 : : 22 NOVEMBER 2009 : 03 JANUARI 2010 Tarikh ketiga : Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan mengemukakan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan. 2. Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari wilayah / Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal.1 1.

BAHAGIAN VII: PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS.G. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah NOTA : bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan. Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan. Tandatangan : Nama Tarikh : : : (Cop Pejabat / Sekolah) H. 5 . Tarikh: b.p. Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful