Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Tempel foto 2 x 3 cm Kepada Yth Yayasan Karya Salemba Empat Jl. Mendawai I No. 19 Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 12130

Pada hari ini, tanggal , yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tgl Lahir : Usia : : NIM : Program Studi : IPK : SKS : No. Rekening BNI ITB : Alamat di Bandung : Telepon Rumah / Kost : No. HP : E-Mail ITB : E-Mail Umum : Mengajukan permohonan beasiswa Tahun Akademik ./. Tanda tangan Alasan mengajukan beasiswa :

Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan data-data sebagai berikut: A. DATA KELUARGA Jumlah tanggungan orangtua/wali(*): (lampirkan fotokopi kartu Keluarga) Masih sekolah / kuliah : .. Tidak sekolah / menganggur / lanjut usia / sakit : Data orangtua/wali: Ayah Ibu Nama Umur / Tahun Alamat lengkap Pekerjaan (*) 1. Petani / Buruh / Nelayan 1. Petani / Buruh / Nelayan 2. Wiraswasta 2. Wiraswasta 3. BUMN / BUMD 3. BUMN / BUMD 4. PNS 4. PNS 5. PNS Guru 5. PNS Guru 6. ABRI / POLRI 6. ABRI / POLRI 7. Pensiunan 7. Pensiunan 8. Pegawai Swasta 8. Pegawai Swasta Penghasilan per bulan(*) Rp Rp Rek. Listrik Bulan Daya Listrik watt Besar tagihan per bulan listrik

Total : Wali

1. Petani / Buruh / Nelayan 2. Wiraswasta 3. BUMN / BUMD 4. PNS 5. PNS Guru 6. ABRI / POLRI 7. Pensiunan 8. Pegawai Swasta Rp Rp

B. DATA KEBUTUHAN HIDUP Tempat tinggal: Status tinggal di Bandung : Ikut orangtua / saudara / kost / kontrak / numpang/ asrama .. Jarak tempat tinggal ke kampus : . Km, dengan: jalan kaki / angkutan umum / sepeda, merk . dan cara tempuh sepeda motor, merk / mobil, merk .. Jumlah Pengeluaran dan pemasukan setiap bulan: Pengeluaran Besar (Rp) Pemasukan Besar (Rp) Tempat tinggal Dari Orangtua Makan Dari Saudara ( .. orang) Keperluan studi Beasiswa Transport Bekerja sendiri (*) Dan lain-lain Dan lain-lain Total Total C. DATA AKTIFITAS DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN DI ITB(*) No. Tahun KM / HM / UKM Kegiatan

Sebagai

Formulir ini, saya isi dengan sejujur-jujurnya. Apabila saya memberikan keterangan yang palsu, saya bersedia menerima sanksi akademik maupun administrasi. Membenarkan (orangtua / wali)(*) mahasiswa ybs. Tanggal : Nama : Tanda tangan : Merekomendasikan (Dosen Wali) Tanggal : Nama : Tanda tangan : Mengetahui (Ketua / Teman se angkatan) Tanggal : NIM/Nama : Tanda tangan : Menyetujui Ketua Prodi / Wakil Dekan Bid. Akademik Tanggal : Nama : Tanda tangan :

Keterangan: (*) bukti dari yang berwenang harap dibawa pada saat wawancara (yang terbaru)

CONTOH SURAT PERMOHONAN BEASISWA


Bandung, 22 April 2013 Yth. Panitia Seleksi Beasiswa Karya Salemba Empat (KSE) Di Tempat Bismillahirrohmanirrohim, Assalamualaikum Wr. Wb Sehubungan dengan akan dimulainya kegiatan belajar mengajar Semester Ganjil Tahun Akademik 2013/2014 di Institut Teknologi Bandung, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Sukses KSE NIM : 11111111 Jurusan : Teknik Blabla Alamat : Asrama bla bla Mengajukan permohonan beasiswa Karya Salemba Empat periode 2013/2014, dikarenakan kondisi finansial orang tua saya yang tidak mencukupi untuk memenuhi biaya pendidikan dan biaya hidup selama pendiikan berlangsung. (Persyaratan Beasiswa KSE : Terlampir). Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu mempertimbangkannya. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb Orang Tua/Wali Mahasiswa

Jaya Selalu

Sukses KSE NIM 11111111

Anda mungkin juga menyukai