Anda di halaman 1dari 6

KETERANGAN UMUM Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Kebangsaan Ruangan No.

RM/Reg Tanggal dirawat Tanggal diperiksa Diagnosis masuk : Ny. Tn. E.S : 28 tahun : laki-laki : Cibulut Wetan RT: 8 RW: 1, Kel: Paung, Kec: Subang, Kota: Subang. : Islam : Indonesia : Filipus kelas 3 : 00825772/08017639 : 13 Oktober 2008 jam 12.43 WIB : 14 Oktober 2008 jam 07.30 WIB : Multiple vulnus laceratum + fraktur terbuka medial jari I kaki kanan. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama: Nyeri jari kaki kanan 5 jam SMRSI, os tabrakan motor dengan motor. Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan. UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RSI dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka. RPD: Os tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat sebelumnya, tidak ada riwayat operasi. RPK: PEMERIKSAAN FISIK: Keadaan Umum Keadaan umum Kesan sakit : baik : sedang

Tanda Vital Kepala Leher

Kesadaran Keadaan gizi Watak

: compos mentis : baik : kooperatif

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi Nafas Suhu : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,3 0C

Mata : conjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Pupil : bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+

JVP : 5+2 cmH2O

Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal tidak teraba membesar Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri Perkusi : pulmo : sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : cembung, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-) Palpasi : tegang, defence musculer (-), nyeri tekan (-)

Punggung Tidak tampak kelainan

Inguinal Tidak tampak kelainan, massa (-)

Genital Tidak tampak kelainan

Anus dan Rektum Tidak tampak kelainan

Ekstremitas VL 5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal. Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas. VL 8 cm interdigiti I-II

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Lab darah 13-10-2008 Hb: 13,7 g/dL Ht: 42 % Leukosit: 11800/mm3 Thrombosit: 332.000/mm3 GDS: 98 mg/dL RESUME Seorang laki-laki, usia 28 tahun, kesan sakit berat, kesadaran Compos Mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RSI pada tanggal 25 September 2008, dengan keluhan utama nyeri kaki kanan. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan: 5 jam SMRSI, os tabrakan motor dengan motor. Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan.

UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RSI dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka. RPD: RPK: Pemeriksaan Fisik: Tanda Vital Ekstremitas VL 5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal. Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas. VL 8 cm interdigiti I-II Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi Nafas Suhu : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,3 0C

DIAGNOSIS KERJA Fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I LAPORAN OPERASI Diagnosis prabedah: fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I Diagnosis pasca bedah: sesuai Tindakan: Dilakukan debridemen, luka ditutup tidak rapat, dipasang drain 2 buah. Patologi operasi: Fraktur terbuka phalanx proximal digiti I pedis dextra, ada bagian fragmen-fragmen kecil, posisi stabil. VL sisi medial digiti I: 5cm VL interdigiti I-II berbentuk Y dari telapak kaki ke dorsum kaki 8 cm. INSTRUKSI POST OP: 1. 2. 3. 4. Kontrol TTV Coba minum jam 17.0, tak boleh makan Infus dari OK Obat-obatan:Ceftriaxone 1x 1 mulai besok Mefinal 3 x 500mg