LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Umur Agama Status Perkawinan Alamat Pekerjaan Suku Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS : Tn. D : 60 tahun : Islam : Menikah : Tegal Sari Plered : Buruh Harian Lepas : Jawa : 21 November 2009 : 26 November 2009

ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk darah berwarna merah sejak dua hari yang lalu. Keluhan Tambahan : Sesak napas, keringat malam, pilek, dan pusing Riwayat Penyakit Sekarang : os datang dengan keluhan batuk darah sejak dua hari yang lalu. Demam muncul bersamaan dengan keluhan batuk darah. Terdapat mual, tetapi tidak disertai muntah. Selain itu pasien juga mengeluh sesak sejak setengah bulan yang lalu. Pasien

mengalami penurunan berat badan. Pasien juga mengaku sering berkeringat di malam hari. Buang air besar dan buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami batuk lama. Batuk disertai dahak dan sesak.

Riwayat Pengobatan : Pasien pernah mendapat terapi OAT dari puskesmas selama 15 hari lalu berhenti.

Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher : Konjungtiva pucat +/+; ikterik -/-, refleks pupil +/+, isokor : Kelenjar getah bening tidak teraba Trakea berada di tengah Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Thorax - Paru-paru : I: bentuk cembung, tidak ada massa P: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri P: sonor di kedua lapang paru A: Terdengar suara Vesikuler menurun di kedua lapang paru, wheezing +/+, ronkhi +/+ - Jantung : I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis teraba P: Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis sinistra

Batas kanan jantung pada SIC 5 linea sternalis Batas kiri jantung pada SIC 5 linea midklavikula A: BJ 1 dan 2 reguler, murmur dan gallop -

Abdomen

- Gaster - Hepar - Limpa - Ginjal - Kandung kemih

: Tidak ada kelainan : Teraba 1 jari di bawah arcus costae : Tidak teraba : Ballotement () : Tidak teraba

Ekstremitas Genitalia

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Laboratorium Variabel Sel darah putih Limfosit Monosit Granulosit Limfosit Monosit Granulosit Sel darah merah Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit MPV PCT PDW Hasil 26,8 2,1 1,0 23,7 7,7 3,9 88,4 3,35 8,8 27,3 81,5 26,3 32,2 15,4 461 7 0,323 13,8 Nilai normal 4 -10 15 0,1 -1 2 -8 25 -50 2-10 50 80 4 6,2 11 -17 35 -55 80 100 26 -34 31 -35,5 10 -16 150 400 7 -11 0,2 0,5 10 - 18 Satuan 103/L 103/L 103/L 103/L % % % 106/L g/dl % m3 Pg g/dl % 103/L m3 % %

LED: 180 mm/jam

Pemeriksaan Kimia Klinik Fungsi ginjal Ureum Kreatinin Uric acid Fungsi hati Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect SGOT SGPT Alkali phospatasa Lipid Kolesterol total HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserida Elektrolit Natrium Kalium Klorida Kalsium

Hasil 25,6 0,92 12,15 6,40 2,36 4,04 0,16 0,06 0,10 31 11 60

Metode Urease UV liquid Jaffe Compt STA UA Plus Bioret BCG Alb Plus Jendrassik Grof DPD

Nilai Normal 10-50 0,6-1,38 3,34-7 7-9 3,5-5 1,5-3 0,1-1,2 0,0-0,25 -0,75 0-38 0-41 0-258

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl gr/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l U/l

IFCC2 IFCC2 Opt (DGKC)

117 26 67 55

CHOD PAP

(-220/resiko tinggi) 45-65/35-55 <150 (-150/resiko tinggi)

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

GPO PAP

137 4,0 95 1,09

ISE ISE ISE ISE

136-145 3,5-5,1 97-111 1,15-1,29

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Rontgen Cor tidak membesar, sinus terpotong, diafragma normal. Pulmo : Tampak perbercakan lunak pada kedua lapang tengah dan bawah paru.
4

Kesan : TB paru aktif

Resume Seorang pasien pria berusia 60 tahun datang dengan keluhan utama batuk darah sejak dua hari yang lalu. Keluhan disertai demam, pusing, sesak, keringat malam, mual sehingga os mengalami penurunan berat badan. Pada riwayat penyakit dahulu os mengaku pernah batuk lama yang disertai dahak berwarna putih serta sesak. Os mendapat terapi OAT dari puskesmas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva pucat, terdengar wheezing di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan LED meningkat, hemoglobin menurun. Gambaran foto torax menunjukkan perbercakan lunak pada kedua lapang tengah dan bawah paru.

Diagnosis Kerja KP

Differensial Diagnosis Bronkiektasis Bronkitis Emfisema

Terapi : Rencana Pemeriksaan: - Torax PA - Darah lengkap, LED - EKG

5

Rencana Terapi: 1. Non-farmakologis 2. Farmakologis - RL 20 gtt/menit - Cefotaxim 2 x 1gr iv - Ranitidin 2 x 1gr iv - OAT (R600/H450/E1000/Z1000 - Vitamin B6 3 x 10 mg - Dexanta syrup 3 x c1 : Diet tinggi kalori, tinggi protein :

Follow Up 22 november 2009 Hari-2 Kesadaran Kesadaran Tensi Tensi Nadi Nadi Suhu Suhu : CM : CM : 110/80 mmHg : 90/60 mmHg : 88 x/menit : 92 x/menit : 36 C : 38 C 23 november 2009 Kesadaran Tensi Nadi Suhu : CM : 120/60 mmHg : 84 x/menit : 36,4 C

Pernafasan : 20 x/menit Os masih batuk berdarah, sesak, nyeri perut bagian atas Wheezing +/+ Th/ lanjut Torax PA Lab lengkap (BTA,LED) OAT (R600/H450/E1000/Z1000) Vitamin B6 3 x 10 mg

Pernafasan : 24 x/menit Pernafasan : 20 x/menit dan pusing serta nyeri perut bagian atas. Konjungtiva anemis, wheezing +/+ Terapi: Th/ lanjut RL 20 gtt/menit

Os mengeluh masih batuk berdarah, sesak, EKG

Cefotaxim 2 x 1gr iv Ranitidin 2 x 1gr iv 25 november 2009 Kesadaran : CM : CM : 130/70 mmHg Tensi Nadi Suhu : CM : 150/70 mmHg : 88 x/menit : 36,5 C

USG Abdomen - glukodex 2 x 1 amp 24 november 2009 Hari-4 Kesadaran Kesadaran Tensi Tensi Nadi Nadi Suhu Suhu

: 100/70 mmHg : 84 x/menit : 80 x/menit : 36 C : 36 C

Pernafasan : 24 x/menit Os batuk berdahak tidak berdarah, sesak, nyeri perut berkurang Wheezing +/+ Th/ lanjut

Pernafasan : 20 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Os masih batuk darah, sesak, nyeri perut berkurang Wheezing +/+ Th/ lanjut Peiksa BTA 26 november 2009 Hari-6 Kesadaran Kesadaran Tensi Tensi Nadi Nadi Suhu Suhu : CM : CM : 110/60 mmHg : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 84 x/menit : 36,5 C : 37 C

Pernafasan : 24 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Belum batuk berdahak dari pagi, sesak
7

berkurang, tidak ada nyeri perut Wheezing +/+ Th/ lanjut OAT (R600/H450/E1000/Z1000) Vitamin B6 3 x 10 mg Dexanta syrup 3 x c1

BAB II PEMBAHASAN

Tuberkulosis Paru

Definisi dan Etiologi Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis.

Diagnosis Diagnosis tuberkulosis paru dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta beberapa pemeriksaan penunjang. Saat dilakukan anamnesis pasien mengaku batuk darah sejak dua hari yang lalu. Demam muncul bersamaan dengan keluhan batuk darah. Terdapat mual, tetapi tidak disertai muntah. Selain itu pasien juga mengeluh sesak sejak setengah bulan yang lalu. Pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien juga mengaku sering berkeringat di malam hari. Dari hasil anamnesis, os dicurigai menderita TB paru karena gejala yang dirasakan memenuhi kriteria diagnosis tuberkulosis paru menurut Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia, yaitu : Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik.
8

1.

Gejala lokal respiratori Batuk 2 minggu Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada

Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2. Gejala sistemik Demam Gejala lainnya adalah malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun Pada pemeriksaan fisik torax didapatkan bentuk dada cembung, fremitus simetris kanan dan kiri, suara vesikuler melemah, terdengar wheezing dan ronki di kedua lapang paru. Ini juga merupakan beberapa tanda yang mengarah pada diagnosis tuberkulosis. Tanda-tanda tuberkulosis paru yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik : 1) Tanda- tanda infiltrat ( redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain) 2) Tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum 3) Sekret di saluran nafas dan ronki 4) Suara nafas amorfik, dikarenakan adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronkus. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain adalah pemeriksaan labaratorium dan foto torax. Pemeriksaan lab yang diperiksa meliputi pemeriksaan darah lengkap, kimia darah, dan LED. Hasil LED didapatkan meningkat. Peningkatan ini menunjukkan proses aktif. Sedangkan hasil lab lainnya tidak spesifik. Hasil rontgen torax PA menunjukkan perbercakan lunak pada kedua lapang tengah dan bawah paru, yang menandakan TB paru aktif. Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai TB paru aktif adalah :
9

1) Bayangan berawan / noduler di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah 2) Kaviti, terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular 3) Bayangan bercak milier 4) Efusi pleura unilateral atau bilateral Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif : 1) Fibrotik 2) Kalsfikasi 3) Schwarte atau penebalan pleura Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagniosis antara lain: Mikrobiologis: BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS Kultur Mycobacterium tuberculosis positif (diagnosis pasti)

Tes tuberkulin: 1). Indurasi 0-5 mm (diameternya): mantoux negatif. 2). Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan 3). Indurasi 10-15 mm : mantoux positif 4). Indurasi > 15 mm : mantoux positif kuat

Diagnosis Banding Bronkiektasis Bronkitis Emfisema

10

Klasifikasi

Pneumonia Tumor / keganasan paru Jamur paru Penyakit paru akibat kerja.

Os mengalami batuk darah, sebelumnya ia mengaku pernah batuk lama disertai dahak. Os pernah mendapat terapi OAT dari puskesmas selama 15 hari lalu berhenti. Berdasarkan riwayat tersebut, os diklasifikasukan sebagai penderita TB Kasus Baru yang sesuai dengan klasifikasi menurut Pedoman Diagnostik dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia di bawah ini. Klasifikasi tipe pasien TB ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien, yaitu : 1. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. 2. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, lalu kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis, maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : Lesi nontuberkulosis, contoh : pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll. TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis 3. Kasus defaulted atau drop out

11

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 4. Kasus gagal Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir buan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. 5. Kasus kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. 6. Kasus bekas TB Hasil pemeriksaan BTA negatif ( biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto torax ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

Terapi Terapi suportif/ simptomatis : ditujukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/ keluhan. - istirahat, hindari polusi, nutrisi, vitamin. - RL 20 gtt/menit - Cefotaxim 2 x 1gr iv - Ranitidin 2 x 1gr iv - Vitamin B6 3 x 10 mg
12

- Dexanta syrup 3 x c1 - Glukodex 2 x 1 amp

Medikamentosa obat anti TB (OAT): Kategori 1: Penderita baru TB Paru, sputum BTA positif Penderita TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru luas. Penderita TB ekstra Paru berat Terapi: 2 RHZE / 4 RH, 2 RHZE / 4 R3H3, 2 RHZE / 6 HE

Kategori 2: Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positif Terapi: - 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE - 2 RHZES / 1 RHZE / 5 R3H3E3

Kategori 3: Penderita baru TB Paru , sputum BTA negatif, rontgen positif dengan kelainan paru tidak luas. Penderita TB ekstra paru ringan Terapi: - 2 RHZ / 4 RH - 2 RHZ / 4 R3H3 - 2 RHZ / 6 HE Kategori 4: Penderita TB kronik Terapi: - H seumur hidup
13

- Bila mampu: OAT lini kedua

Komplikasi Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas. TB ekstra paru: pleuritis, efusi pleura, perikarditis peritonitis, TB kelenjar limfe, kor pulmonal.

Prognosis Dubia: tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri, gizi, status imun, komorbiditas. (2)

DAFTAR PUSTAKA

(1). Aditama, Tjandra Yoga., dkk. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006.

(2). Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

14

(3).Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. 2001.

(4).Rani, A. Aziz, dkk. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Dalam Indonesia. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2008.

15