IDENTIFIKASI

Tn. Jaman Nainggolan / L / 54 thn Alamat : dalam kota MRS : Anyelir VI.3 Pukul. 14.30

KELUHAN UTAMA
Badan semakin lemas sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan : BAB hitam seperti aspal sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

5 hari SMRS : BAB hitam seperti aspal frequensi cangkir aqua sehari, banyaknya Mual & muntah (-) Sesak (-), demam (2) Nyeri dada (-) BAB & BAK spt biasa 1 hari SMRSSMRS : . Badan terasa lemas, penglihatanseperti berkunang-kusang,kepala pusing (+); BAB hitam spt kopi, frek. 1 x sehari & banyaknya 1 gelas aqua. Mual & muntah (-) Sesak (-) Nyeri dada (-) Badan kuning (-) Os berobat ke RSUD & dirujuk ke RSMH

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat minum alkohol disangkal Riwayat meminum aspilet sejak 2 bulan yg lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR Temperatur BB TB RBW : Sakit sedang : CM : 150/60 mmHg : 110 x/m, reguler,isi &tegangan cukup : 28 x/menit : 37,1 C : 70 kg : 171 cm : 101% ( normoweight)

KEADAAN SPESIFIK
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thorak :
Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra A : HR 110 x/mnt, reguler, murmur sistolik grade 2/6 (+) , gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : Datar P : Lemas, hepar / lien tak teraba, nyeri tekan (-) epigastrium P : Timpani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 3-4-2011
Hb Ht Leukosit LED Trombosit DC Retikulosit Eritrosit Ureum Kreatinin Natrium Kalium Asam Urat SGOT SGPT : 9,3 g/d : 27vol% : 7200mm3 : 72 mm/jam 240.000 : 0/4/256/28/10 : 1,2% : 3,21 juta/mm3 : 66mg/dl : 6,9 mg/dl : - 143 mmol/l : -4,0 mmol/l : 5- mg/dl : 10 u/l :22U/l BSS Protein total Albumin Globulin Kol Total HDL Trigliseride LDL : - 79mg/dl : - 5,3g/dl : - 5,3g/dl : - 3,qg/dl : -140 mg/dl : - 36mg/dl : - 176mg/dl : - 68mg/dl

Sinus, Axis Normal, HR:84 X/mnt, gel P normal, PR intv.

0,12 s, QRS komplek 0,08 s, R/S v1 <1, Sv1+ Rv5/v6 >35, Kesan :LVH

DAFTAR MASALAH
Badan terasa lemah
BAB warna hitam

Hipoalbuminemia
LVH

DIAGNOSIS SEMENTARA
Melena ec.Gastropati NSAID + anemia normositik normokrom + Hipertensi stage 1+ hipoalbuminemia

DIAGNOSIS BANDING
Melena ec Peptic like ulcer + anemia normositik normokrom + hipertensi stage 1+ hipoalbuminemia

PENATALAKSANAAN
Istirahat puasa observasi melena IVFD RL gtt xxx.mnt

Lansoprazole 1 x 30 mg
Sukralfat syrup 4 X 1 C Rencana transfusi PRC

RENCANA PEMERIKSAAN

Endoscopy