SURAT PERNYATAAN TIDAK MENARIK PASPOR

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor porsi Alamat : SELAMUN ROMLI ASMARI : 1300218664 : Jl Argopuro Satrean RT 02/01 Rambigundam Rambipuji Jember

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan menarik paspor yang sudah diserahkan ke Direktorat Pelayanan Haji selama proses pemvisaan berlangsung. Demikian surat pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 Juni 2011 Yang membuat pernyataan,

SELAMUN ROMLI ASMARI

TANDA TERIMA PASPOR

Hari ini Kamis tanggal 16 Juni 2011, menerangkan bahwa : Nama Nomor paspor Alamat : SELAMUN ROMLI ASMARI : U 953028 : Jl Argopuro Satrean RT 02/01 Rambigundam Rambipuji Jember

Telah menyerahkan paspor atas nama yang tersebut diatas untuk selanjutnya akan diproses di Kantor Imigrasi Kelas II Jember dan proses pemvisaan Jamaah Haji di Jakarta. Jember, 16 Juni 2010 Penerima,

___________________