Anda di halaman 1dari 4

KUISIONER POSYANDU LANSIA Data Responden Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir : : : : : : :

Berat Badan/Tinggi Badan I. Tingkat Pengetahuan

1. Menurut anda, apakah penyakit hipertensi itu? a. Penyakit keturunan b. Penyakit yang diakibatkan oleh pola hidup yang tidak sehat c. Penyakit yang diakibatkan oleh stres dan pertambahan usia 2. Menurut anda, apakah yang disebut dengan hipertensi? a. Tekanan darah 120/80 mmHg atau lebih b. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih c. Tekanan darah 160/100 mmHg atau lebih

3. Menurut anda, apakah gejala gejala yang mungkin timbul akibat hipertensi? (pilihan dapat lebih dari satu) a. Sakit kepala b. Pandangan berkunang kunang c. Gampang capek d. Telinga Berdengung e. Sulit tidur f. Mual g. Sering buang air kecil h. Berdebar-debar (gelisah) 4. Menurut anda, apakah penyebab hipertensi ? (pilihan dapat lebih dari satu) a. Kegemukan b. Mengkonsumsi garam berlebihan c. Kurang berolah-raga d. Konsumsi lemak berlebihan e. Merokok dan mengkonsumsi alkohol f. Stress

g. Kurang mengkonsumsi sayur dan buah h. Mengkonsumsi obat yang tidak sesuai anjuran dokter 5. Menurut anda, apa saja komplikasi penyakit akibat hipertensi? (pilihan dapat lebih dari satu) a. Stroke / kelumpuhan b. Gangguan fungsi mata c. Ganggoan fungsi Telinga d. Gagal ginjal e. Gagal jantung f. Kematian mendadak 6. Menurut anda, hipertensi dapat ditanggulangi dengan: a. Dengan pongobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang dianjurkan petugas kesehatan b. Dengan pengobatan dan menghindarkan stres c. Dengan pengobatan saja 7. Kapan sajakah kita perlu memeriksakan tekanan darah (tensi)? a. Ketika ada gejala sakit kepala ataupun pusing b. Pada saat masih mengkonsumsi obat anti hipertensi c. Secara rutin dengan adanya gejala ataupun tidak ada gejala, minimal 2 kali sebulan 8. Menurut anda, apakah dampak dari tekanan darah (tensi) tinggi dalam waktu yang lama? a. Sangat beresiko menyebabkan komplikasi hipertensi b. Tidak akan berbahaya selama tekanan darah tidak terus meningkat c. Tidak akan berbahaya selama tidak menimbulkan gejala 9. Menurut anda, upaya apakah yang seharusnya dilakukan penderita hipertensi untuk mencegah komplikasi? (jawaban bisa lebih dari satu) a. Mengurangi konsumsi garam (maksimal 1 sendok teh / hari) b. Tidak merokok maupun dekat dengan orang yang merokok c. Tidak mengkonsumsi alkohol d. Membatasi konsumsi daging hewan e. Menambah porsi makan sayur dan buah f. Menghindarkan stres dengan melakukan refresing g. Berolah-raga yang sesuai kemampuan h. Menjaga berat badan ideal 10.Menurut anda, apakah manfaat mengontrol tekanan darah (tensi) bagi penderita hipertensi? (jawaban bisa lebih dari satu) a. Untuk dapat mencegah komplikasi seperti stroke, penyakit jantung, ginjal, kerusakan pada mata dan telinga b. Untuk dapat menghindari gejala hipertensi seperti sakit kepala, pusing, mual, gampang capek dan lain-lain c. Untuk dapat memperpanjang umur dan dapat beraktifitas sebagaimana mestinya. 11.Menurut anda, apakah penyakit gula (Diabetes Mellitus) itu?

a. Penyakit keturunan b. Penyakit yang timbul karena terlalu banyak mengkonsumsi makanan manis c. Penyakit yang disebabkan oleh pola hidup yang tidak sehat 12.Menurut anda, berapa kadar gula darah yang normal? a. Kurang dari 300 mg/dl b. Kurang dari 200 mg/dl c. Kurang dari 100 mg/dl 13.Menurut anda, apakah gejala gejala yang mungkin timbul akibat penyakit gula? (pilihan dapat lebih dari satu) a. Mudah lapar b. Cepat haus c. Banyak kencing d. Lemas e. Pusing f. Pandangan kabur g. Sering kesemutan h. Mual 14.Menurut anda, apakah penyebab penyakit gula ? (pilihan dapat lebih dari satu) a. Kegemukan b. Mengkonsumsi gula berlebihan c. Kurang berolah-raga d. Konsumsi lemak berlebihan e. Merokok dan mengkonsumsi alkohol f. Stress g. Kurang mengkonsumsi sayur dan buah h. Mengkonsumsi obat yang tidak sesuai anjuran dokter 15.Menurut anda, penyakit gula dapat ditanggulangi dengan: a. Dengan pongobatan dari dokter dan melakukan pola hidup sehat yang dianjurkan petugas kesehatan b. Dengan mengurangi makanan dan minuman manis saja c. Dengan pengobatan saja

II. Tindakan 1. Apakah anda minum obat dan berkunjung ke puskesmas secara teratur? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda banyak mengkonsumsi garam dapur? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung penyedap rasa? a. Ya b. Tidak 4. Berapa kali dalam sehari anda mengkonsumsi minuman manis? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali atau lebih 5. Apakah anda banyak mengkonsumsi sayur-sayuran? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda banyak mengkonsumsi buah-buahan? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda berusaha menjaga / mencapai berat badan ideal? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anda banyak mengkonsumsi alkohol? a. Ya b. Tidak 9. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak 10.Apakah anda sering berolah-raga? a. Ya b. Tidak