Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS ANALISA SINTESA RUANG GAWAT DARURAT RSI IBNU SINA PADANG

Nama Mahasiswa Nama Pasien Diagnose Medis

:kelompok 2 :M. Furqon :Asma Bronchial

No.Bp : Umur :2 tahun

1. Pengkajian Primer A (airway) Jalan nafas tidak efektif Terdapaat sekret di jalan nafas Batuk berdahak (+) Wheezing +/+ Perdarahan (-) B (Breathing) RR : 35x/i, nafas sesak Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Retraksi dinding dada (+) Cuping hidung (+) C (Circulation) HR : 110x/i Sianosis (-)

Suhu: 37 c CRT < 2 detik D (Disability) GCS 15 Tingkat kesadaran CMC Ukuran Pupil 2/2, isokor Reflek cahaya +/+ 2. Diangnosa keperawatan (berdasarkan pengkajian primer, mengikuti pola PES a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum ditandai adanya dengan penumpukan sekret b. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan sesak nafas 3. Intervensi keperawatan yang dilakukan Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum ditandai adanya dengan penumpukan sekret. Catat adanya bunyi tambahan Auskultasi bunyi nafas Atur posisi yang nyaman (semifowler) Anjurkan klien teknik nafas dalam Kolaborasi : terapi mukolitik nebu : combivent 1ampul + 2 cc Nacl

Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan sesak nafas Kaji frekuensi nafas Kaji bunyi nafas tambahan Kaji kedalaman nafas Berikan posisi semi fowler untik meningkatkan fungsi pernafasan 4. Implementasi keperawatan DX 1: Mencatat adanya bunyi tambahan Mengauskultasi bunyi nafas Mengatur posisi yang nyaman (semifowler) Menganjurkan klien teknik nafas dalam Mengkolaborasi : terapi mukolitik nebu : combivent 1ampul + 2 cc Nacl DX 2 : Mengkaji frekuensi nafas Mengkaji bunyi nafas tambahan Mengkaji kedalaman nafas Memberikan posisi semi fowler untik meningkatkan fungsi pernafasan 5. Evaluasi hasil DX 1 : S : ibu klien sesak nafas anaknya sudah mulai berkurang dengan pemasangan nebu O : batuk (+), RR : 26x/i, wheezing +/+, sekret masih ada tapi sudah berkurang

A : masalah belum teratasi sebelumnya P : intervensi dihentikan, pasien pulang DX 2 : S : ibu klien mengatakan sesak nafasnya sudah mulai berkurang O : RR : 26x/i, N : 110x/i, sesak nafas klien sudah mulai berkurang A : masalah belum teratasi sebelumnya P : intervensi dihentikan, pasien pulang B. Pengkajian Sekunder a. Keluhan Utama PBM IGD pukul 19.00 wib 12 maret 2013 dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, nyeri pada dada, anak tampak gelisahdan flu. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu klien mengatakan klien sesak nafas sejak siang tadi, ibu klien mengatakan kalau ia sekeluaga akan pergi pulang ke Alahan Panjang, namun anaknya sesak nafas ia takut kalau di perjalanan penyakit anaknya kambuh, Anak klien memilik riwayat asma sejak lahir, karena cuaca di Alahan Panjang dingin, Jadi ibu klien membawa anaknya ke rumah sakit. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien memilik riwayat penyakit yang sama semenjak klien lahir, klien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma yaitu nenek klien.

C. Pemeriksaan fisik - Kepala :simetris, tidak tampak ada masa / benjolan, tidak teraba adanya massa / - Mata ikterik - Telinga :simetris ki dan ka, pendengaran baik, tidak ada serumen - Hidung :Pernafasan cuping hidung (+), Penciuman kurang baik - Mulut dan tenggorokan :Sianosis (+), Mukosa mulut lembab - Leher : I : tidak tampak pembesaran kelenjer tyroid dan KGB P : tidak terba adanya pembesaran kelenjer tyroid dan KGB - Thorax : I : penggunaan otot bantu pernafasan (+) P : fremitus kiri sama dengan kanan P : kiri redup, kanan sonor A : bronchial,wheezing (+) - Kardiovaskuler : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis 1 jari LMCS ria V P : batas jantung normal A : irama teratur benjolan :simetris kiri dan kanan konjungtiva tidak anemis, Skela tidak

- Abdomen : I : distensi P : hepar dan lien tidak teraba P : tympani A : BU normal - Integrumen : turgor kulit baik, CRT < 2 ditk D. Pemeriksaan penunjang Tidak ada E. Diagnosa keperawatan Diagnosa I : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia myocard DS : ibu klien mengatakan dada anaknya masih terasa nyeri Ibu klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul Ibu klien mengatakan nyeri tidak menjalar Do : klien tampak lemah Klien tampak sesak RR =35 x/i Nadi = 110 x/i Klien tampak meringis Kualitas nyeri hilang tubuh dan tidak menjalar

Diagnosa II : intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik Ds : ibu klien mengatakan bada anaknya masih lemas Do : klien tampak masih lemah Aktivitas klien dibantu keluarga F. Intervensi Keperawatan Prinsipal Diagnosa I : Kaji tingkat nyeri dada Observasi adanya cemas / gelisah Observasi karakteristik nyeri Berikan lingkungan yang nyaman dan tindakan yang aman bagi pasien Anjurkan klien teknik relaksasi teknik nafas dalam Monitor TTV Diagnosa II : Monitor TTV sebelum dan sesudah aktivitas Batasi pengunjung Jelaskan pada keluarga untuk memberikan asupan gizi dengan

mengkonsumsi makanan bergizi sebagai sumber tenaga bagi klien G. Implementasi Keperawatan : Diagnosa I : Mengkaji tingkat nyeri dada Mengobservasi karakteristik nyeri

Mengobservasi adanya cemas / gelisah Memberikan lingkungan yang nyaman dan tindakan yang aman bagi klien Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Memonitor TTV Diagnosa II : Memonitor TTV Membatasi pengunjung Memberikan bantuan sesuai dengan sebutkan klien Memotivasi klienunuk meningkatkan asupan dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi H. Evaluasi akhir Diagnosa I : S: Ibu klien mengatakan nyeri dada anaknya sudah mulai berkurang O: Nyeri tingkat sedang dan masih dapat dikontrol oleh klien Karakteristik nyeri hilang timbul dan frekuensinya tidak teratur Klien sudah mulai tenang Posisi kepala 45 (semi fowler) Teknik relaksasi nafas dalam masih dilakukan klien bila ada nyeri A: masalah teratasi sebagian, nyeri berkurang

P: intervensi dihentikan, pasien pulang Diagnosa II : S: Ibu klien mengatakan badan anaknya masih lemas Ibu klien mengatakan aktivitas anaknya dibantu keluarga O: klien masih tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga A: Masalah belum teratasi P: intervensi dihentikan, pasien pulang