Anda di halaman 1dari 10

HEADACHE

International Headache Society membagi headache menjadi primer dan sekunder. Headache primer merupakan sakit kepala dengan gejala lain dari kelainan tersebut, sementara sakit kepala sekunder disebabkan gangguan eksogen. Sakit kepala primer sering kali mengakibatkan disability dan turunnya kualitas hidup pasien. Sakit kepala sekunder ringan seperti dalam infeksi saluran pernafasan nafas, jarang menjadi parah.

Table 14-1 Common Causes of Headache

Primary Headache Type Tension-type Migraine Exertional Cluster

Secondary Headache % Type 69 Systemic infection 16 Head injury Vascular disorders 1 % 63 4 1 0.1

Idiopathic stabbing 2

Subarachnoid hemorrhage <1

0.1 Brain tumor

Anatomi dan Fisiologi Sakit Kepala Nyeri biasanya muncul saat nocireceptor terstimulasi sebagai respons dari tissue injury, distensi visceral atau faktor lain. Dalam kondisi tersebut persepsi nyeri merupakan respons fisiologis normal yang dimediasi sistem saraf yang baik, nyeri juga dapat diakibatkan pathway produsen nyeri di PNS atau CNS rusak atau teraktivasi secara tidak normal. Produsen nyeri antara lain scalp, middle meningeal artery, dural sinuses, falx cerebri, dan segmen proksimal large pial arteries. Ventricular ependyma, choroid plexus, pial veins, dan parenkim otak tidak memproduksi nyeri. Struktur utama sakit kepala antara lain : Large intracranial vessel dan duramater dan peripheral terminal dari trigeminal nerve yang menginnervasinya. Bagian caudal trigeminal nucleus, yang meluas ke dorsal horns of upper cervical spinal cord dan menerima input dari cervical nerve root 1 dan 2 (trigeminocervical complex) Area rostral pain processing seperti ventroposteromedial thalamus dan cortex. Pain modulatory system di otak yang memodulasi input dari trigeminal nocireceptor pasa semua level pathway pain processing.

Innervasi large intracranial vessel dan dura mater oleh trigeminal nerve disebut juga trigeminovascular system. Gejala autonomik cranial seperti lacrimation dan nasal congestion, yang terlihar pada trigeminal autonomic cephalalgias, termasuk cluster headache, paroxysmal hemicrania dan migraine. Evaluasi Kritis pada Sakit Kepala Akut New Onset

Sakit kepala new onset dan parah, kemungkinan penyebab serius lebih besar dibanding sakit kepala yang recurrent. Penyebab serius antara lain meningitis, subarachnoid hemorrhage, epidural atau subdural hematoma, glaucoma, tumor, dan purulent sinusitis.

Table 14-2 Headache Symptoms that Suggest a Serious Underlying Disorder

"Worst" headache ever First severe headache Subacute worsening over days or weeks Abnormal neurologic examination Fever or unexplained systemic signs Vomiting that precedes headache Pain induced by bending, lifting, cough Pain that disturbs sleep or presents immediately upon awakening Known systemic illness Onset after age 55 Pain associated with local tenderness, e.g., region of temporal artery
Pemeriksaan neurologis lengkap -> CT / MRI -> Lumbar puncture; Cardiovascular (blood pressure) dan renal (urine exam); Mata (funduscopy, intraocular pressure, refraction; Cranial arteries (palpasi); Cervical spine(efek pergerakan pasif kepala dan imaging). Psikologis (depresi, tapi tidak ada hubungan penyebab). Surgical procedure (otologic, endodotic), Jaringan rusak atau trauma. SECONDARY HEADACHE 1. Meningitis Sakit kepala akut, parah dengan leher kaku dan demam, kadang makin parah dengan pergerakan mata. Pemeriksaan lumbar puncture harus dilakukan. 2. Intracranial Hemorrhage Sakit kepala akut, parah dengan leher kaku tanpa demam dapat menandakan subarachnoid heorrhage. Ruptur aneurysm, malformasi arteriovenous, atau intraparenchymal hemorrhage dapat ada hanya dengan sakit kepala. Jika pendarahan kecil atau di bawah foramen magnum, CT dapat terlihat normal. Lumbar puncture dibutuhkan untuk diagnosis definitif pendarahan subarachnoid. 3. Brain Tumor Nyeri kepala biasanya intermittent deep, nyeri tumpul dengan intensitas sedang yang makin para jika berolahraga atau perubahan posisi dan berhubungan dengan nausea dan vomit. Muntah yang mendahului sakit kepala dalam beberapa minggu merupakan ciri tumor orak posterior fossa. Riwayat amenorrhea atau galactorrhea mengarajkan adanya prolactin secreting pituitary adenoma. Nyeri kepala yang muncul tiba tiba setelah membungkuk, mengangkat, atau batuk dapat diakibatkan massa posterior fossa, malformasi Ciari, atau volume CSF rendah.

4. Temporal Arteritis Temporal (giant cell) arteritis merupakan gangguan inflamasi arteri yang sering kali melibatkan sirkulasi extracranial carotid. Sebagian pasien yang tidak diobati dapat mengakibatkan kebutaan karena perlibatan arteri opthalmic, treatment berupa glucocorticoid. Gambaran berupa sakit kepala, polymyalgia rheumatica, jaw claudication, demam, dan weight loss, nyeri muncul secara gradual sampai beberapa jam sampai peak intensity dicapai. Nyeri jarang berdenyut, biasanya nyeri tumpul, nyeri tusuk, hingga nyeri tajam seperi migraine. Pasien dapat menyadari nyeri berasal dari luar tengkorak. Nyeri scalp dapat parah sehingga tidak memungkinkan pasien memakai bantal atau menyisir. Sakit kepala makin parah saat malam, dipicu dingin. Temuan lain berupa nodule merah nyeri atau red streak di kulit atas teporal arteries. ESR naik. Dilakukan temporal biopsi dan treatment prednisone 80 mg selama 4 6 minggu. 5. Glaucoma Sakit kepala saat sujud berhubungan dengan nausea dan vomit. Sakit kepala diawali nyeri mata parah, pada pemeriksaan fisik mata terlihat merah dengan pupil berdilatasi sedang dan tetap. PRIMARY HEADACHE SYNDROMES Merupakan gangguan di mana sakit kepala dan gejala lain muncul tanpa adanya penyebab eksogen. Yang paling sering adalah migraine, tension type headache dan cluster headache. MIGRAINE Merupakan penyebab sakit kepala kedua paling sering. Merupakan sakit kepala episodik dengan gejala lain seperti sensitivitas terhadap cahaya, suara, atau pergerakan, mual dan muntah. Definisi adalah sindroma sakit kepala Merupakan penyebab sakit kepala kedua paling sering. Merupakan sakit kepala episodik dengan gejala lain seperti sensitivitas terhadap cahaya, suara, atau pergerakan, mual dan muntah. Definisi adalah sindroma sakit kepala yang benign dan recurringberhubungan dengan gejala lain disfungsi neurologis.

Table 14-3 Symptoms Accompanying Severe Migraine Attacks in 500 Patients

Symptom Nausea Photophobia Lightheadedness Scalp tenderness Vomiting Visual disturbances Paresthesias Vertigo Photopsia Alteration of consciousness Diarrhea

Patients Affected, % 87 82 72 65 56 36 33 33 26 18 16

Fortification spectra Syncope Seizure Confusional state

10 10 4 4

Brain of migraneur sensitif terhadap stimuli sensori dan lingkungan, terutama pada wanita selama menstrual cycle. Dapat ditrigger silau, cahaya terang, suata, rasa lapat, stres berlebihan, olahraga, cuaca badai atau perubahan tekanan udara, hormonal selama menstruasi, kurang atau kelebihan tidur, alkohol atau stimulasi kimia lain. Sensitivitas sensori kemungkinan diakibatkan disfungsi sistem kontrol sensoris monoaminergic di brainstem dan thalamus. Aktivasi sel di trigminal nucleus melepaskan vasoactive neuropeptide, calcitonin gene related peptide (CGRP) pada terminasi vaskular trigeminal nerve dalam trigeminal nucleus. Di pusat, 2nd order trigeminal neuronmenyilang dan ke ventrobasal dan posterior nuclei thalamus untuk diproses. Selain itu, ke periaquedectal gray dan hypothalamus, dan area brainstem di locus coeruleus di pons dan rostroventromedial medulla. CGRP receptor antagonist dapat menjadi pengobatan migraine. Pengobatan lain juha melibatkan neurotransmitter 5 - hydroxytryptamine (serotonin). Gejala migraine dapat dipicu stimulasi dopamine. Secara genetik terdapat familial hemiplegc migraine (FHM) yang melibatkan ion channel sehingga terjadi gangguan excitability membrane.

Table 14-4 Simplified Diagnostic Criteria for Migraine

Repeated attacks of headache lasting 472 h in patients with a normal physical examination, no other reasonable cause for the headache, and: At Least 2 of the Following Features: Unilateral pain Throbbing pain Aggravation by movement Moderate or severe intensity Plus at Least 1 of the Following Features: Nausea/vomiting Photophobia and phonophobia

Table 14-5 Treatment of Acute Migraine

Drug Simple Analgesics Acetaminophen, aspirin, caffeine

Trade Name Excedrin Migraine

Dosage Two tablets or caplets q6h (max 8 per day)

NSAIDs Naproxen Ibuprofen Tolfenamic acid 5-HT1 Agonists Oral Ergotamine Ergomar One 2 mg sublingual tablet at onset Aleve, Anaprox, 220550 mg PO bid generic Advil, Motrin, 400 mg PO q34h Nuprin, generic Clotam Rapid 200 mg PO. May repeat x1 after 12 h

and q1/2h (max 3 per day, 5 per week) Ergotamine 1 mg, caffeine 100 mg Ercaf, Wigraine One or two tablets at onset, then one tablet q1/2h (max 6 per day, 10 per week) Naratriptan Rizatriptan Amerge Maxalt Maxalt-MLT Sumatriptan Frovatriptan Almotriptan Eletriptan Zolmitriptan Imitrex Frova Axert Relpax Zomig Zomig Rapimelt Nasal Dihydroergotamine Migranal Nasal Prior to nasal spray, the pump must Spray be primed 4 times; 1 spray (0.5 mg) is administered, followed in 15 min by a second spray Imitrex Nasal Spray 520 mg intranasal spray as 4 sprays of 5 mg or a single 20 mg spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 40 mg/d) 5 mg intranasal spray as one spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 10 mg/d) 1 mg IV, IM, or SC at onset and q1h (max 3 mg/d, 6 mg per week) 6 mg SC at onset (may repeat once after 1 h for max of 2 doses in 24 h) 50100 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 200 mg/d) 2.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 5 mg/d) 12.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 25 mg/d) 40 or 80 mg 2.5 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 10 mg/d) 2.5 mg tablet at onset; may repeat once after 4 h 510 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 30 mg/d)

Sumatriptan

Zolmitriptan

Zomig

Parenteral Dihydroergotamine Sumatriptan Dopamine Antagonists Oral Metoclopramide Reglan,a generica 510 mg/d DHE-45 Imitrex Injection

Prochlorperazine Parenteral Chlorpromazine Metoclopramide Prochlorperazine Other Oral

Compazine,a generica Generica

125 mg/d

0.1 mg/kg IV at 2 mg/min; max 35 mg/d 10 mg IV

Reglan,a generic 10 mg IV Compazine,a generica

Acetaminophen, 325 mg, plus Midrin, dichloralphenazone, 100 mg, plus Duradrin, isometheptene, 65 mg generic Nasal Butorphanol Parenteral Narcotics Generica Stadola

Two capsules at onset followed by 1 capsule q1h (max 5 capsules)

1 mg (1 spray in 1 nostril), may repeat if necessary in 12 h Multiple preparations and dosages; see Table 11-1

Table 14-6 Clinical Stratification of Acute Specific Migraine Treatments

Clinical Situation Failed NSAIDS/analgesics

Treatment Options First tier Sumatriptan 50 mg or 100 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Rizatriptan 10 mg PO Eletriptan 40 mg PO Zolmitriptan 2.5 mg PO Slower effect/better tolerability Naratriptan 2.5 mg PO Frovatriptan 2.5 mg PO Infrequent headache Ergotamine 12 mg PO Dihydroergotamine nasal spray 2 mg

Early nausea or difficulties taking

Zolmitriptan 5 mg nasal spray

tablets Sumatriptan 20 mg nasal spray Rizatriptan 10 mg MLT wafer Headache recurrence Ergotamine 2 mg (most effective PR/usually with caffeine) Naratriptan 2.5 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Eletriptan 40 mg Tolerating acute treatments poorly Early vomiting Naratriptan 2.5 mg Almotriptan 12.5 mg Zolmitriptan 5 mg nasal spray Sumatriptan 25 mg PR Sumatriptan 6 mg SC Menses-related headache Prevention Ergotamine PO at night Estrogen patches Treatment Triptans Dihydroergotamine nasal spray Very rapidly developing symptoms Zolmitriptan 5 mg nasal spray Sumatriptan 6 mg SC Dihydroergotamine 1 mg IM Table 14-7 Preventive Treatments in Migrainea

Drug Pizotifenb

Dose

Selected Side Effects

0.52 mg Weight gain qd Drowsiness

Beta blocker Propranolol 40120 mg bid Reduced energy Tiredness Postural symptoms Contraindicated in asthma

Tricyclics Amitriptyline Dothiepin Nortriptyline 1075 mg Drowsiness at night 2575 mg at night 2575 mg Note: Some patients may only need a total dose of at night 10 mg, although generally 11.5 mg/kg body weight is required 25200 mg/d Paresthesias Cognitive symptoms Weight loss Glaucoma Caution with nephrolithiasis Valproate 400600 Drowsiness mg bid Weight gain Tremor Hair loss Fetal abnormalities Hematologic or liver abnormalities Gabapentin 9003600 Dizziness mg qd Sedation Serotonergic drugs Methysergide 14 mg qd Drowsiness Leg cramps Hair loss Retroperitoneal fibrosis (1-month drug holiday is required every 6 months) Flunarizineb 515 mg qd Drowsiness Weight gain Depression Parkinsonism

Anticonvulsants Topiramate

No convincing evidence from controlled trials Verapamil Controlled trials demonstrate no effect Nimodipine Clonidine SSRIs: fluoxetine