Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : An.

R Umur Agama Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No. CM Masuk RS : 3,5 tahun : Islam : Jl. Lamper Tengah 3/1 Semarang : Tn. S : 38 tahun : Wiraswasta : SLTA : Ny. R : 32 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : Parikesit : 210767 : 11 Februari 2012 Jenis kelamin : Perempuan

II. DATA DASAR 1. Anamnesis Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 Februari 2012 pukul 8.00 WIB di ruang parikesit dengan didukung catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : demam : pusing, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS:

5 hari sebelum masuk RS, anak mengalami demam sumeng sumeng, tidak menggigil, tidak kejang, tidak berkeringat dingin, dan tidak mengigau. Demam berlangsung terus menerus, tidak bertambah tinggi pada malam atau sore hari. Rasa mual dan muntah disangkal, sakit perut disangkal. Nafsu makan anak baik. Tidak terdapat riwayat batuk dan pilek. Buang air besar normal, tidak mencret, 1x sehari. Pasien tidak mengeluh merasa sakit saat kencing maupun rasa anyang anyangan saat kencing. Tidak terdapat keluhan sering kencing ataupun kencing yang terputus-putus. Kencing berwarna kuning, tidak keruh. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diceboki setiap habis buang air besar dan buang air kecil. Ibu pasien mengaku selalu menceboki dari arah anus ke depan setiap habis buang air kecil. Tidak terdapat keluhan kemerahan pada kemaluan. Riwayat nyeri dan rasa pegal pegal di pinggang disangkal. 4 hari sebelum masuk RS, anak masih demam dan anak merasa lemas. Oleh ibu pasien diberikan obat penurun panas yaitu paracetamol syrup sebanyak 1 sendok teh 4 kali sehari. Setelah minum obat, demam turun, tapi beberapa jam kemudian suhu tubuh kembali naik. 1 hari sebelum masuk RS, demam yang dialami pasien semakin tinggi. Pada saat demam pasien tidak kejang, tidak menggigil, tidak mengigau, dan tidak berkeringat dingin. Pasien mengeluh merasa pusing dan terlihat lemas. Tidak terdapat keluhan sakit perut, nafsu makan berkurang tetapi masih mau makan, buang air besar 1x sehari, normal. Pasien tidak merasa sakit saat kencing, maupun rasa anyang anyangan. Tidak ada keluhan sering kencing ataupun kencing yang terputus-putus. Kencing berwarna kuning tidak keruh. Oleh ibu pasien dibawa ke RSUD Kota Semarang dan disarankan untuk mondok. Setelah masuk RS: 1 hari setelah masuk RS, anak masih demam sumeng sumeng. Tidak kejang, tidak menggigil, tidak mengigau, dan tidak berkeringat dingin. Pasien masih terlihat lemas dan tidak aktif, masih terdapat keluhan pusing namun tidak terdapat muntah. Nafsu makan belum membaik. BAB normal seperti biasa, 1x sehari. Kencing

berwarna kuning jernih. Rasa sakit dan anyang anyangan saat kencing disangkal, rasa ingin kencing terus menerus dan terputus-putus disangkal. 2 hari setelah masuk RS, demam masih ada, tidak ada lagi keluhan demam. Nafsu makan membaik dan pasien sudah mulai terlihat aktif. Buang air besar normal seperti biasa.

3 hari setelah masuk RS, pasien sudah tidak demam dan lemas. Pasien sudah terlihat aktif dan nafsu makan sudah seperti biasa. Buang air besar normal seperti biasa, kencing berwarna kuning jernih, tidak sakit saat kencing, tidak anyang anyangan, tidak terdapat sering kencing ataupun kencing yang terputus-putus.. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu dan demam lebih dari 2 minggu disangkal. Riwayat berkeringat dingin di malam hari disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk batuk lama disangkal. Riwayat berat badan yang sulit naik atau berat badan turun disangkal. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah pernah diimunisasi BCG, ditemukan scar di lengan kanan atas. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat jajan sembarangan dan tidak mencuci tangan sebelum makan disangkal. Sumber air minum adalah galon isi ulang. Air untuk kebutuhan sehari hari misalnya untuk mencuci berasal dari sumur. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2 tahun yang lalu selama 5 hari dengan keluhan demam dan diagnosis demam tifoid. Batuk batuk lama disangkal. Riwayat alergi makanan dan alergi obat disangkal. Penyakit Diare Otitis TBC Ginjal Kejang Jantung Umur Lupa, tidak sering Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Penyakit Varicella Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Umur Disangkal 1,5 tahun Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal 3

Darah

Disangkal

Operasi

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien ini pada keluarga pasien. 2 tahun yang lalu ayah, ibu dan kakak pernah mengalami demam tifoid dan di rawat di rumah sakit. Tidak terdapat keluarga yang menderita batuk lama maupun yang sedang dalam pengobatan batuk lama.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak perempuan lahir dari ibu G3P2A0, hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Saat itu ibu berusia 28 tahun. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa. Kesan: neonatus aterem , sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat. Pemeriksaan dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 4 bulan, 1 kali setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah yang diberikan oleh bidan dan tidak ada riwayat meminum jamu-jamuan ataupun obat-obatan diluar yang diberikan oleh bidan. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Puskesmas dan anak dalam keadaan sehat. Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan 4

Berat badan lahir adalah 3100 gram. Panjang badan lahir adalah 50 cm. Berat badan sekarang adalah 14 kg. Tinggi badan sekarang adalah 100 cm. Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa Berdiri Berjalan Berlari Melompat : ibu lupa : 12 bulan : 15 bulan : ibu lupa

Bicara (celoteh) : 14 bulan Naik turun tangga : ibu lupa

Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi anak. Saat ini anak berusia 3,5 tahun ,anak belum bersekolah . aktivitas kesehariannya sering bermain dengan teman sebaya di sekitar rumah. Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak baik. Riwayat Makan dan Minum Anak Anak minum ASI hingga usia 18 bulan, diberikan makanan tambahan sejak usia 4 bulan yaitu bubur susu 2x/hari. Usia 8 bulan diberi buah-buahan lunak, dan bubur tim diberikan pada usia 10 bulan. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Jenis Makanan Nasi Sayur Daging/ayam Telur Ikan Susu Buah Tempe/tahu Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik. Riwayat Imunisasi BCG Hep B Polio DPT : 1x (1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas) : kapan dan berapa kali ibu lupa : kapan dan berapa kali ibu lupa : kapan dan berapa kali ibu lupa 5 Frekuensi dan Jumlah 3x/hari @ 1 piring 2x/hari, porsi tidak teratur Tidak teratur 4x/minggu @ 1 butir 4x/minggu @ 1 potong 3x/hari @ 1 gelas 3x/minggu, porsi tidak teratur 1x/hari @ 1 potong

Campak ulang

: 1x (9 bulan)

Booster/imunisasi ulang : ibu mengaku tidak pernah melakukan booster/imunisasi Kesan: imunisasi dasar tidak dapat dievaluasi , ibu mengakui selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera di KMS. Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengikuti program KB IUD tiap 5 tahun ( Nova T). Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wirasta dengan penghasilan Rp. 2.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang. Data Keluarga Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Agama Keadaan kesehatan Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke septik tank dan selokan sekitar. Sumber air minum adalah air galon isi ulang, sumber air untuk mencuci adalah air sumur. Keadaan lingkingan : jarak antar rumah kurang lebih 3 meter. 2. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 13 Februari 2012 pukul 14.00 WIB Anak perempuan usia 3,5 tahun, berat badan 14 kg, tinggi badan 100 cm. Keadaan umum : kompos mentis, gizi baik, tampak sakit sedang, aktif. 6 Ayah 1 38 tahun SLTA Islam Sehat Ibu 1 32 Tahun SMP Islam Sehat

Tanda vital

: HR: 100x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 20x/menit, reguler Suhu: 36,8o C (axilla) TD : 110/70

Status interna - kepala - rambut - mata - hidung - telinga - mulut - lidah : mesocephal (lingkar kepala 47 cm) : hitam, lebat, terdistribusi merata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, udem palpebra -/: sekret -/: discharge -/: bibir kering - , bibir sianosis : bentuk dan ukuran normal, lidah kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) Faring tidak hiperemis -leher - thoraks Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : ictus kordis tidak tampak : ictus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra : o Batas kiri : ICS V, 2 cm medial midclavicula sinistra o Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra o Batas kanan : ICS V, linea parasternal kanan - Auskultasi : bunyi jantung I, II, reguler, murmur (-), gallop (-) Paru - paru - Inspeksi (-) - Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra sama kuat - Perkusi : sonor di seluruh lapang paru - Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/- abdomen - Inspeksi : datar 7 : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi : tidak ada pembesaran KGB :

- tenggorokan : tonsil T1/T1, tidak hiperemis, kriptus melebar (-), detritus (-)

- Auskultasi : bising usus (+), normal - Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/- Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan suprapubis (-) , hepar dan lien tidak teraba, renal (ballotement) -/- alat kelamin : perempuan, edema oue (-), oue hiperemis (-) - anorektal : dalam batas normal Superior -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2 - ekstremitas : Akral dingin Akrral sianosis Oedem CRT 3. Pemeriksaan Penunjang o Darah rutin, 11 Februari 2012 o Leukosit o Hb o Ht o Trombosit Widal : 11,7 /mm3 : 10,1 g/dl : 39,9 % : 333.000/ mm3 : Salmonella typhi O (-), Salmonella typhi H (-)

Urin rutin, 11 Februari 2012 o Warna o Kekeruhan o pH o Jamur o Protein o Reduksi o Leukosit o Eritrosit o Silinder o Epitel o Kristal : kuning : agak keruh : 6,0 : (-) : (-) : (-) : >50/LPB : 0-2 : (-) : 10 15 : (-) 8

Mikroskopis sedimen

o Amorf o Bakteri

: (-) : (-)

o Trikhomonas : (-) o Lain-lain Kesan : Leukosituria 4. Pemeriksaan Khusus Data antropometri: anak perempuan berusia 3,5 tahun, BB = 14 kg, TB = 100 cm. o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 14 24,6 ) / 3,40 = 0,1764 (normal) o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 100 12,6 ) / 6,00 = 1,1 (normal) o WHZ = ( BB median ) / SD = ( 14 28,4 ) / 2,40 = 1,83 (normal) Skoring TB o Kontak dengan dewasa penderita TB 0 o Uji tuberkulin tidak dilakukan o Pembesaran KGB 0 o Berat badan/keadaan gizi kurang 0 o Batuk kronik (>3 minggu) 0 o Demam yang tidak jelas penyebabnya (>2 minggu) 0 o Pembebgkakan tulang (sendi panggul, lutut, inguinal, gibbus) 0 o Foto thorax tidak dilakukan Total skoring TB 0 III DIAGNOSA BANDING Observasi febris Malaria TBC Thyphoid : (-)

ISK Simptomatik Asimptomatik

Status gizi baik

IV DIAGNOSA SEMENTARA 1. ISK asimptomatik 2. status gizi baik V TERAPI infus RL 15 tpm o inj. Ceftriaxone 2 x 400 mg po/ o paracetamol 3 x 1Cth (jika demam) diet o BBI : 14 Kg o kalori : 1200 kkal/hari o protein : 28 g/hari VII PROGNOSA quo ad vitam : ad bonam quo ad fungtionam : ad bonam quo ad sanationam : ad bonam

VIII USULAN Urin rutin ulang Darah rutin ulang Kultur urin USG abdomen (ai) Hapusan darah tepi (ai)

IX NASEHAT Bila anak sakit, segera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat. 10

Menjaga kebersihan alat genitalia, setelah kencing membasuh dengan air bersih dan mengelap alat kelamin dengan tissue. Ketika mencebok sehabis buang air besar, arahnya dari depan ke belakang. Hindari kebiasaan menahan kencing. Mengganti celana dalam minimal 2x per hari Banyak minum air putih.

LAPORAN KASUS Seorang Anak Dengan Infeksi Saluran Kemih Dengan Status Gizi Baik

11

PEMBIMBING : dr. Hartono, sp.A dr. Slamet Widi, sp.A dr. Z. Hidajati, sp.A dr. Opy Diah, sp.A DISUSUN OLEH : Maulna Okta Rheza 030.07.159

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG PERIODE 30 JANUARI 2012 - 7 APRIL 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

12