Anda di halaman 1dari 11
CHRONIC KIDNEY DISEASE LAPORAN KASUS • IDENTITAS PASIEN • Nama lengkap • Usia • Status perkawinan • Pekerjaan • Alamat • Tanggal masuk RS : Tn. A : 20 tahun : Belum Menikah : Belum Bekerja : 16 April 2013 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Laki-Laki : Sunda : Islam : SD : Kp. Lampegan terusan jalan gagak Lumayung, Garut ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis (kakak pasien) • Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS • Keluhan Tambahan: Mata, tangan dan kaki bengkak, batuk, mual, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun • Riwayat Penyakit Sekarang : • Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 bulan SMRS dan di rasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak di rasakan hilang timbul, terutama saat berjalan atau saat melakukan aktivitas harian misalnya ke kamar mandi, dan berkurang saat istirahat, sesak napas juga di rasakan saat berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. • Kadang sesak di rasakan lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Merasa lebih nyaman dengan tidur menggunakan 3 bantal. Sesak dirasa semakin memberat bila pasien batuk. Keluhan sesak nafas juga diakui selalu disertai dengan nyeri dada dan jantung terasa berdebar. Keluhan sesak nafas ini menurut pasien tidak dipengaruhi oleh cuaca sekitar, dan ketika sesak nafas tidak disertai dengan bunyi ”mengi”. Selain itu pasien mengeluh bengkak pada kedua kelopak mata yang diikuti dengan bengkak pada wajah dan perut, bengkak dirasakan terutama pada saat bangun tidur dan agak berkurang pada siang dan sore hari. Pasien mengeluh ulu hati terasa sakit namun tidak menjalar, mual yang tidak disertai muntah dan hilang timbul sejak 1 minggu terakhir dan membuat nafsu makannya menurun. Pasien mengaku sejak 3 tahun yang lalu pernah ke dokter dengan keluhan pusing kepala dan pasien mengakui mempunyai riwayat tekanan tinggi sejak 3 tahun yang lalu. pasien selalu makan dengan teratur 3 kali sehari dan pasien minum banyak setiap harinya. Buang air kecil lancar, tidak ada nyeri, warna kekuningan, keluar seperti batu atau menetes disangkal. Buang air besar tidak ada kelainan RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak usia 16 tahun. • Pasien mengaku tidak meminum obat secara teratur. • Riwayat meminum minuman keras disangkal. • Riwayat meminum minuman energi disangkal. • Riwayat sakit kuning disangkal. • Riwayat penyakit diabetes disangkal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit seperti yang dialami oleh pasien. Riwayat penyakit hipertensi, asma, jantung, penyakit kuning dan diabetes di dalam keluarga disangkal RIWAYAT ALERGI • Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, udara atau obat-obatan tertentu. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM • Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : compos mentis UKURAN ANTROPOMETRIK • Berat badan : 80 kg • Tinggi badan • Keadaan Gizi : 180 cm : BMI = 80/ (1,80)2 = 24,6 ( Normoweight ) TANDA-TANDA VITAL • TD • Nadi : 170/110 mmHg : 92 x/menit reguler, isi cukup • Respirasi • Suhu • JVP : 24 x/menit : 37,2 ˚C : 5+2 cm/H2O • Sianosis : tidak ada • Edema Umum : mata +/+, ekstremitas atas+/+, ekstremitas bawah +/+ • MATA Konjungtiva anemis +/+ • LEHER Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cm H20 • THORAKS PARU PARU: Inspeksi dinamis. Palpasi kiri. : Simetris hemithoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris hemitorak kanan dan Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan-kiri depan-belakang Batas paru hati di ICS VI linea midklavikula dekstra • Auskultasi : Vesikuler breathing sound Kanan = kiri, Ronkhi basah halus +/+, Wheezing -/-