Anda di halaman 1dari 1

FORM FOOD RECALL 24 JAM Karakteristik Responden Nama responden Tanggal lahir responden Umur responden Waktu makan

Nama makanan : : : komposisi Cara pengolahan kukus Goreng Mentah Jumlah dalam URT ***) 2 entong 1 potong 1 sdm 1 sdm Perkiraan Gram 200 50 10 10

Jam.........WIB Nasi penyet ayam

Nasi putih Ayam dada Minyak Kubis

Jam.........WIB