Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. DG. R.

DI KELURAHAN MACCINI AYO KEC LAWU MAROS

A. Pengkajian a. Identitas 1. Nama : Ny. R 2. Usia : 65 tahun 3. Tempat Asal : Maccini Ayo 4. Keluarga yang dapat dihubungi / penanggung jawab : Tn. G I. Fisik/ Biologis a. Pandanagan Lansia tentang kesehatannya: Ny. R merasa dirinya sakit tetapi sakitnya tidak terlalu parah, keluhannya yang sering adalah merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. b. Kegiatan yang mampu dilakukan lansia : Ny R. Hanya mampu melakukan pekerjaan yang rutin seperti mandi, BAB, BAK sendiri, cuci pakaian sendiri, sapu kamar sendiri selain itu jalan-jalan di sekitar rumahnya. c. Kekuatan fisik lansia ™ Kekuatan otot dan sendi: Kekuatan pada masing – masing anggota ektremitas berbeda–beda, - Kedua tangan kekuatannya cukup kuat. - Kaki kiri kekuatan cukup kuat - Kaki kanan sering terasa nyeri dan terasa betul pada cuaca dingin. ™ Penglihatan Penglihatan pada jarak 1 meter cukup jelas namun terjadi penurunan penglihatan dibandingkan lima tahun yang Pendengaran ™ Pendengaran Pendengaran kedua telinga cukup jelas. Dengan suara frekwensi rendah klien kurang mendengar. d. Kebiasan lansia merawat diri pada Ny. R masih baik dalam arti klien mampu merawat diri dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain. e. Kebiasaan makan, minum,istirahat/tidur,buang air besar/kecil Kebiasaan makan : selera makan klien kurang, makanan yang disediakan hanya ½ porsi yang dimakan, makanan yang dikonsumsi kadang- kadang nasi/ bubur, klien mengatakan suka makan makanan ringan. Kebiasaan minum : Minum klien setiap hari cukup banyak. Kebiasaan tidur : Cukup, siang hari kadang – kadang tidur sebentar kemudian terbangun lagi dan pada malam hari tidur cukup mulai jam 21.00 – 05 .00, namun malam juga sering terbangun karena sering kencing dan melakukan shalat malam. Kebiasaan BAB : Klien mengatakan BAB teratur saja, frekwensinya kadang-kadang 1 x sehari.

1

badan juga tampak membungkuk. masih baik. d. Proses pikir Cukup baik c. g. terjadi perubahan nafsu makan. Alam perasa Cukup baik d. ketok dan dengar pada system–system : a. perubahan pigmentasi. sering terasa kaku pada kedua lututnya. Psikologis a. turgor dan tekstur cukup baik. Kardiovaskuler Tidak ada keluhan yang berarti e. II.R adalah lansia yang rajin berobat. Perkemihan Frekuensi BAB klien dan BAK lancar f. minum obat teratur sesuai dengan dosis yang diberikan. g. Bila ada keluhan yang berarti klien tidak segan–segan berobat. cukup baik pada masalah jangka pendek dan jangka panjang kadang–kadang ada yang terlupakan. agak berkurang dengan frekuensi yang rendah ™ Pengecapan. ™ Penciuman. b. Integumen Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak keriput. Muskuloskletal Klien mengatakan sering terasa nyeri pada ekstremitas kanan bawah terutama bila cuaca. Daya ingat. b. Sosial Ekonomi • Kesibukan lansia mengisi waktu luang adalah membuat kerajinan tangan ( menyulam ) 2 . ™ Pendengaran. sensitifitas pengecapan berkurang.f. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pandang. Respirasi Tidak ada keluhan yang berarti. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat Ny. Orientasi Cukup baik III. Perubahan–perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Klien mengatakan bahwa kemampuannya untuk berjalan sudah berkurang. Persyarafan Tidak ada keluhan yang berarti. c. perabaan. Fungsi sensoris ™ Penglihatan berkurang dibandingkan lima tahun yang lalu.

klien hanya berdao dan sholat. . Yang sering mengunjungi klien ada tetangga yang dekat dengan klien. Dalam menyelesaikan masalah. Riwayat Klien/ Data Biografis Nama Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Suku / Agama Pendidikan Status Alamat/ telepon Orang paling dekat 2. Pandangan lansia terhadap lingkungan sekitarnya cukup baik dan dia merasa nyaman berserta dengan teman.• • • • • • Sumber keuangan kadang dari penyantun yang datang kadang dari tetangga klien. D : 85 tahun : Nelayan : Meninggal : 2002 : Sakit Usia lanjut : 6 orang 3 . G : Tn. IV Spritual • • • • Klien adalah orang yang taat sekali beribadah. Sebelumnya klien tinggal dengan majikannya. Klien jarang mengikuti kegiatan keagamaan oleh karena kelemahan yang terjadi. Riwayat Keluarga Pasangan hidup Umur Pekerjaan Kematian Tahun Meninggal Penyebab kematian Anak-anak yang hidup : Ny.teman sewismanya. Kegiatan organisasi yang diikuti klientidak ada. Pengkajian 1. R : 65 tahun : Perempuan : Makassar/ Islam : SR : Janda : Maccini Ayo : Tn. RIWAYAT KESEHATAN A. Manjalani kehidupannya kilien sangat optimis dan klien berharap diakhir hidupnya kilien tetap bahagia. menjalankan sholat lima waktu dan rutin puasa senin dan kamis. Klien cukup sering untuk bersosialisai dengan teman satu wisma.

siang dan sore Dokter yang menginstrusikan : Dari Puskesmas Masalah–masalah dengan ketaatan yang rumit dengan jumlah dan jenis obat yang banyak Efek samping tak menyenangkan : Tidak ada Alergi ( catatan agen dan reaksi sfecifik ) Obat – obatan : Tidak ada Makanan : Tidak ada 4 . Pengetahuan / pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : baik Obat . kadang-kadang kalau sakit sampai tidak bisa jalan.00 s/d jam 05.00. Sumber/system pendukung yang digunakan Puskesmas. 7. 8. Riwayat Rekreasi Hobbi/minat : Tidak ada yang specifik 6. Riwayat Lingkungan Hidup Tipe tempat tinmggal : Rumah milik pribadi Jumlah kamar : 2 buak kamar Jumlah Orang yang tinggal di rumah : 5 orang Derajat privasi : Baik 5. Riwayat pekerjaan Status pekerjaan saat ini Pekerjaan sebelumnya Sumber-sumber pendapatan : Saat ini klien tidak bekerja : Bertani :Tidak ada keperluannya (ditanggung anaknya) 4.3. Deskripsi Hari khusus (termasuk kebiasaan ritual waktu tidur) Tidur siang : Setelah sholat Zuhur ( sebentar – sebentar ) Tidur malam : Mulai jam 21.Obatan Nama obat : Tidak jelas nama obat yang diberikan Dosis : 3 kali sehari Waktu menggunaannya : Pagi. Pustu atau tenaga kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal. Status kesehatan saat ini Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : sakit persendian dan pandangan mata kabur Staus kesehatan selama 5 tahun yang lalu : Perubahan penglihatan Keluhan– keluhan kesehatan utama : Klien mengatakan sekarang sering sakit persendian.

Tinjauan system a. penglihatan agak bertkurang dibandingkan lima tahun lalu. hanya jumlah yang dimakan sedikit berkurang dibanding biasanya 9. Riwayat Keluarga X X X X X : Sering batuk pilek : Tidak pernah mengalami sakit yang serius : Tidak pernah terjadi trauma : Tidak pernah : Tidak pernah : G6 P6 A0 N Keterangan : J I D : Laki .Nutrisi Jadwal makan tidak bermasalah.laki : Perempuan : Garis perkawinan : Garis Keturunan : Klien 11. Status Kesehatan yang lalu Penyakit masa kanak–kanak Penyakit serius kronik Traum Perawatan di RS Operasi Riwayat obstetric 10.R merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah lebih terasa pada cuaca dingin. 5 . Umum Ny.

Sistem syaraf pusat Tidak ada keluhan yang berati. k. bila berbicara tentang kematian dan 6 . Kesulitan dalam konsentrasi juga terjadi. perubahan rambut. d. Genitoreproduksi wanita Tidak ada keluhan penting. o.kamis. Payudara Tidak ada kelainan dan tampak sudah tidak kencang lagi. i. m. pola defekasi masih normal l. terjadi juga perubahan pada suara klien yaitu nada yang cukup rendah/ pelan. Pernafasan Tidak ada keluhan yang serius hanya apabila klien terlalu banyak aktivitas tampak seperti kelelahan. Leher Tidak ada keluhan yang serius hanya klien mengatakan sedikit agak terbatas gerakan lehernya/pelan. f. Kardiovaskuler Tidak ada kelainan bunyi jantung 1 dan 2 masih terdengar baik. kesulitan menelan kadang terjadi bila makanan yang dikonsumsi tidak lembut. Hidung dan sinus Tidak ada keluhan g. sholat malam dan puasa senin. Kepala Tidak ada keluhan yang berarti c. Gastrointestinal Klien mengatakan tidak bisa mengunyah makanan oleh karena gigi sudah tanggal. stress saat ini tidak ada. Psikososial Klien mengatakan bahwa keadaannya sekarang biasa–biasa saja. h. Telinga Klien masih mampu mendengar dengan nada yang sedang tapi jika menggunakan suara dengan frekwensi yang rendah. Mata Klien mengatakan terjadi penurunan penglihatan dibanding lima tahun lalu. klien juga mengatakan nafsu makan berkurang. n. p.b. j. klien berjalan sedikit miring. klien kurang mendengar. e. bila ada sesuatu yang membuat klien sedih klien hanya bisa berdoa. Sistem Endokrin Terjadi perubahan pigmentasi kulit. Muskuloskletal Klien mengatakan sekarang sering merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Mulut dan Tenggorokan Klien mengatakan giginya sudah tanggal semua sehingga susah untuk mengunyah makanan .

7 .masa depan klien menyatakan mau meninggal dalam keadaan bahagia dan tampak klien merasa optimis sehingga dalam kehidupan sehari– harinya biasa saja.

Penurunan Kurang Sensitivitas koordinasi Pada cahaya Respon me gerakan lambat.Ekspresi wajah nampak meringis saat nyeri Berkurangnya masa otot Perubahan degeneratif jar. Data Objektif : .sist Gg. Pendengaran klien kurang mendengar. Proses penuaan Data subjektif : Klien mengatakan terjadi perubahan pada Penurunan fungsi tubuh penglihtan dibandingkan lima tahun. gangguan pendengaran Penglihatan bila frekwensi rendah. ROM terbatas Gangguan mobilitas fisik 2.1 Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada daerah ektremitas kanan bawah. Klien megatakan terjadi Gg. Pandang Tremor Menyempit Risiko cedera Risiko cedera fisik 8 . Sist. tubuh Lap.Kedua kaki nampak atropi . Connective Kekuatan otot menurun Endurance dan koordinasi menurun.Kekuatan otot tangan dan kaki 5 5 Proses penuaan Gangguan mobilitas fisik Penurunan fungsi tubuh Terganggu system muskuloskletal 5 4 .

.3.Porsi makan yang diberikan tidak dihabiskan. . . Data Subjektif : .Klien nampak kesulitan menguyah makanan. Gg.Nampak caries pada gigi geraham bawah. Proses penuaan Perubahan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) Penurunan fungsi tubuh Gg. sist persyarafan Kehilangan Gigi Sensitivitas indra penge capan kesulitan proses me ngunyah Rasa lapar menurun Tidak ada nafsu makan Intake kurang Perubahan nutruisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) 9 . sist Pencernaan Data Objektif : . hanya ½ porsi yang dihabiskan.Klien mengatakan porsi makannya sudah berkurang.Klien mengatakan kurang nafsu makan.

B. 3. 2. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan penurunan nafsu makan. Risiko cedera fisik berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan / persayarafan. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi system muskuloskletal. kehilangan organ pencernaan ( gigi ) 10 .

Ekspresi wajah nampak meringis saat nyeri Gangguan mobilitas fisik dapat berkurang dengan criteria : Keluhan klien berkurang. O : Masih terjadi kekakuan gerakan . Kaji derajat mobilisasi terganggu lagi. dan cuci pakaian sendiri. Aktivitas sehari – hari tidak 3. Dan masih mendapat bantuan dari teman di wisma untuk kegiatan yang berat. Kekuatan otot masih kurang. tujuan interaksi.( 0-5 ) atau ( A. Mengetahui sampai sebatas mana kemandirian klien Jam : 3 Mengkaji derajat mobilisasi klien dengan menggunakan skala ketergantungan ( 0-4) atau dengan skala tingkat kemandirian.BAB. 2. klien dengan menggunakan skala ketergantungan ( 0-4) atau dengan skala tingkat kemandirian. Hasil : Derajat kemandirian klien 5/A 4. Dengan penjelasan akan meningkatkan pengetahuan dan klien akan mau mengikuti anjuran Jam 4 Menjelaskan pada klien tentang proses penuan dan mamfaat latihan bagi tubuh. Data Objektif : Kekuatan otot tangan dan kaki 5 5 TUJUAN INTERVENSI 1.dll Hasil : Hubungan saling percaya terbina. EVALUASI Jam : S : Kelin mengatakan Masih merasakan kaku pada persndiannya.Kedua kaki nampak atropi . 5 4 . makan. Tidak terjadi kekakuan gerakan 2. Bina hubungan saling percaya RASIONALISASI IMPLEMENTASI Jam : 1. Hasil : Kemapuan klien hanya mampu mandi. Jelaskan pada klien tentang proses penuan dan mamfaat latihan bagi tubuh. 1.Mengkaji kemampuan dan kelemahan secara fungsional . Pengkajian kemampuan dan kelemahan berguna untuk pengembilan intervensi selanjutnya 3. fungsional . Bisa melakukan aktivitas latihan yang ringan. Hasil : Klien memahami A : Gangguan mobilitas fisik masih terjadi 11 .BAK.C. Rencana Tindakan keperawatan DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal : 28/12 /04 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi sist. Membina hubungan saling percaya Memperkenalkan diri. Kelemahan masih ada. Kaji kemampuan dan kelemahan secara lagi. Kelemahan berkurang. 2 . Muskuloskletal ditandai dengan : Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada daerah ektremitas kanan bawah. Hubungan saling percaya mempermudah dalam penggalian masalah lebih lanjut.E ) 4. Jam . Bisa melakukan aktivitas latihan yang ringan.