Anda di halaman 1dari 3

710067326 UNIVERSITAS INDONESIA Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok Tel.

: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022, 78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MASUK SIMAK PROGRAM VOKASI, S1 REGULER, S1 PARALEL, S1 KLS INTERNASIONAL Identitas Pendaftar Nama sesuai identitas : Andhika A Akib Nama sesuai ijazah : Andhika Ariefrachman Akib Jenis identitas : SIM Nomor identitas : 900725260268 Kewarganegaraan : Indonesia Jenis kelamin : Pria Tanggal lahir : 19 Juli 1991 Pilihan Program Studi Pilihan 1 : S1 Reguler: Pendidikan Dokter Pilihan 2 : S1 Reguler: Teknik Metalurgi & Material Pilihan 3 : S1 Reguler: Teknologi Bioproses Asal SMTA SMTA : SMAN 02 Bandar Lampung Nama Sekolah : SMAN 02 Bandar Lampung Alamat Sekolah : JALAN AMIR HAMZAH GOTONG ROYONG Kota Bandar Lampung, Lampung, Indonesia Jenis SMTA : SMA IPA Pendidikan Terakhir Jenjang Pendidikan : SMA Nomor Induk Siswa : 19811 Nama Kepala Sekolah : Drs. Sudarto, S.E. , S.Pd. Tanggal lulus : 13 Juni 2009 No. ijazah : DN-12 Ma 0000952 Nilai UAN : 53.7 Jumlah mata pelajaran : 6 Alamat Alamat tetap : PERUM KORPRI BLOK E5 NO. 21 Kota/Propinsi/Negara : Kota Bandar Lampung, Lampung, Indonesia Alamat saat ini : JALAN INDERALAYA-PALEMBANG KM 32 Email : dhikadoang91@yahoo.com Ujian Seleksi Lokasi ujian : Palembang Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

28 Februari 2010 ANDHIKA A AKIB 19-03-2010 00:15 114.32._________________________________.56.128 .