FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.08.287/TEX

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor BP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Fakultas Jurusan Program Studi Alamat Lengkap : NADIRA MEIDIAWAN : 1010953043 : SOLOK : Perempuan : ISLAM : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER MANDIRI : TEKNIK TENAGA LISTRIK : JALAN IRIGASI NO. 51 PASAR BARU KOTA PADANG / 02-05-1993

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

NADIRA MEIDIAWAN
NoBP : 1010953043

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________

Nama Nomor BP Fakultas Jurusan : NADIRA MEIDIAWAN : 1010953043 : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER MANDIRI

No. Registrasi : 13.08.287/TEX

Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.08.287/TEX I. KHUSUS 1. N a m a : NADIRA MEIDIAWAN 2. Nomor Buku Pokok : 1010953043 3. Tempat Lahir : SOLOK 4. Tanggal Lahir : 02-05-1993 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNIK 8. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER MANDIRI 9. Program Studi : TEKNIK TENAGA LISTRIK 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : SOLOK 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. MANDIRI 13. E-Mail : nadira_meidiawan@yahoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA N 1 KOTA SOLOK 2. Tamat SLTA Tahun : 2010 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : HMTE FT UNAND 3. H o b b y : MEMBACA 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : : JALAN IRIGASI NO. 51 PASAR BARU KOTA PADANG 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: IRWAN KHAIDIR : 56 : ISLAM : SLTA : WIRASWASTA : JALAN CINDURMATO NO. 5G KEL. PPA KEC. TANJUNG HARAPAN KOTA SOLOK

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : REFDINAL NAZIR, PH.D NO. Telp/HP : 081266558708

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

NADIRA MEIDIAWAN
NoBP : 1010953043

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Fakultas Jurusan Nomor Buku Pokok (NoBP) No. Registrasi KKN No. HP E-Mail : NADIRA MEIDIAWAN : Perempuan : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER MANDIRI : 1010953043 : 13.08.287/TEX : 083181924363 : nadira_meidiawan@yahoo.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

NADIRA MEIDIAWAN
NoBP : 1010953043