Anda di halaman 1dari 29

ABSTRAK

Sebuah kasus, seorang P4A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada perut yang disertai gangguan BAB dan BAK. BAB dirasakan susah keluar. BAK dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan. Pasien juga mengeluh adanya perdarahan diantara siklus menstruasi. Perdarahan saat menstruasi juga dirasakan lebih banyak dari biasanya. Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak uterus membesar ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak kelainan adneksa dan parametrium kiri dan kanan, kesan : menyokong gambaran mioma uteri. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis mengarah pada AUB leiomyoma, __________________________________________________________________ ____ - Kata kunci : AUB, Mioma Uteri

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding (AUB) meliputi dysfunctional uterine bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural. Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi. Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma uteri tersebut berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasanya juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri. Hal tersebut tampak pada mioma yang biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause. Ada tiga kategori mioma pada rahim, yaitu mioma submukosa, mioma intramural, dan mioma subserosa. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertillitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ABNORMAL UTERINE BLEEDING Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding adalah permasalahan yang umum terjadi dan mempunyai manajemen penatalaksanaan yang kompleks.2 Siklus perdarahan yang normal mempunyai interval waktu 21-35 hari dan

berlangsung selama 2-7 hari. Volume darah yang keluar bervariasi dari 35-150 ml. Perubahan interval atau lamanya haid penting. Hipermenorea (menorhagia) adalah perdarahan yang berlebihan dengan interval normal. Polimenorea (metroragia) adalah perdarahan irreguler atau terlalu sering.2 Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural. Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan pola abnormal uterine bleeding adalah berdasarkan dari periode dan kuantitas jumlah perdarahan (tabel 1). Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.4 Klasifikasi AUB didasarkan pada etiologi penyebab dari AUB itu sendiri. Munro et al (2011) mengajukan proposal klasifikasi nomeklatur AUB yang telah disetujui oleh FIGO sebagai sistem klasifikasi AUB yang berlaku secara universal. Sistem klasifikasi tersebut secara dasar membagi AUB menjadi sembilan kategori utama yang tersususun dalam akronim PALM-COEIN. Sistem tersebut membagi dua kelompok penyebab AUB antara lain penyebab yang dapat diidentifikasi secara visual, dirangkum dalam akronim PALM dan penyebab yang tidak dapat diidentifikasi secara visual, yang didapat dalam akronim COEIN.8 Empat kategori AUB yang dapat diidentifikasi secara visual, baik secara anatomis maupun pencitraan (imaging) antara lain AUB yang disebabkan oleh PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, dan Malignansi maupun hiperplasia.

Sementara kategori AUB lainnya yang tidak dapat diidentifikasi secara visual (terdeteksi dengan pemeriksaan laboratorium, atau diidentifikasi sebagai penyebab non-struktural) antara lain COEIN: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified. Pada subklasifikasi AUB Leiomyoma dibagi lagi menjadi Leiomioama dengan setidaknya satu mioma submukosa dan Leiomioma yang tidak berdampak pada kavitas endometrial. 8 Komplikasi-komplikasi kehamilan adalah penyebab yang umum dari perdarahan abnormal. Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan kehamilan ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak dalam rongga rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada saluran reproduksi, servisitis, endometritis, salphingitis, endometriosis, adenomiosis, kista-kista fungsional, dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada serviks maupun uterus bisa menimbulkan perdarahan abnormal. Penyakit-penyakit sistemik yang bisa menyebabkan perdarahan abnormal termasuk penyakit perdarahan seperti trombositopenia. Pada kelompok usia reproduksi, purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan abnormal yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut. Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal (PUA) dengan mengganggu metabolisme estrogen yang beredar dalam sirkulasi. Diabetes, hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal bisa disertai oleh PUA.2 Diagnosis dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Kehamilan, penyakit tirod, dan penyakit darah harus disingkirkan. Pemeriksaan panggul harus dilakukan terlepas apakah pasien sedang mengalami perdarahan atau tidak. Suatu penundaan sampai perdarahan berhenti bisa memperlambat diagnosis keganasan dalam panggul. Pemeriksaan Pap smear harus dibuat. Sonde uterus dan pengambilan sample endometrium dalam paruh kedua siklus haid bisa menolong diagnosis patologi dalam rongga rahim, menyingkirkan kanker endometrium, atau memastikan ovulasi. Harus dipertimbangkan membuat histeroskopi atau

histerosalpingografi (HSG) bila pemeriksaan pelvis normal dan ovulasi telah dipastikan atau pasien tidak berhasil dengan terapi hormone. Pemeriksaan uktrasonografi membantu mengkonfirmasi adanya fibroid atau patologi lain.2

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Pasien usia Perimenopause4

(CBC = complete blood count; -HCG = beta human chorionic gonadotropin; D&C = dilatation and curettage)

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Wanita Usia Reproduksi5

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Hamil/Tidak Ya Hamil Ya Herbal dan Suplemen

Tidak
Iatrogenik ?

Tidak
Kondisi sistemik?

Ya Medikamentosa

Tidak
Patologi traktus genitalis ? Ya Management lebih lanjut

Tidak
DUB

Cervical Displasia

Polip Endocervix

Pembesaran uterus/ massa di adneksa

Trauma

Cervicitis

Kolposkopi

Polipektomi

USG : KET, leiomioma, tumor ovarium/ tumor endometrium

Terapi yang tepat termasuk intervensi psikososial

AB

Differential Diagnosis4

Kehamilan dan kondisi yang berhubungan dengan kehamilan Kehamilan Intra uteri KET Abortus PTG Placenta previa Pengobatan/iatrogenik Alat intrauteri Hormones (kontrasepsi oral, estrogen, progesterone) Herbal dan suplemen : ginseng, kedelai Kortikosteroid Antikoagulan Antipsikotik SSRIs Tamoksifen

Patologi traktus genitalis Infeksi : Cervicitis, endometritis, myometritis, salphingitis Keganasan Kelainan abnormal jinak : adenomyosis, leiomiomata, polip pada cervix atau endometrium, Lesi premaligna : displasia cervix, hiperplasia endometrium Lesi maligna : Ca Cervix squamous cell, adenokarsinoma endometrium

Trauma Benda asing, abrasi, laserasi, pelecehan seksual

Penyakit Sistemik DUB (diagnosis eksklusi) Hiperplasi adrenal dan Cushing sindrom Koagulopati Trombositopeni Leukemia Penyakit Hati Polikistik ovarii sindrom Penyakit Ginjal Penyakit Tiroid

Pengobatan harus diarahkan pada diagnosis yang spesifik. Observasi dan memberi keterangan yang menyenangkan adalah terapi terbaik pada remaja yang mengalami perdarahan irregular yang tidak banyak. Dapat dipakai kontrasepsi oral, akan tetapi ini bisa memperberat penekanan terhadap sumbu hypothalamus ovarium yang telah ada. Regulasi hormonal mempunyai angka kesembuhan 90 % pada pasien-pasien anovulasi. Eksisi polip endometrium atau leiomioma submukosum efektif dalam menangani perdarahan abnormal pada rahim. Histerektomi hanya dipakai sebagai

tindakan terakhir. Perdarahan yang cukup berat yang dapat menyebabkan anemia sedang, dan tidak terkendali dengan hormon atau terapi lain, membenarkan pertimbangan untuk histerektomi.2

B. MIOMA 1. Definisi Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otat polos, sedangkan untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri.3 Mioma uteri tersebut berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasanya juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Ukurannya bervariasi mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar melon, sedangkan beratnya pernah dilaporkan mencapai 20 pon.6 Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kirakira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25%
8

wanita

usia

reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun .

2. Epidemiologi Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun.

Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.6

3. Etiologi Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormon pertumbuhan dan Human Placental Lactogen 11. Para ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat

menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause (Hart, 2000). Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih

menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein dan marker proliferasi 11. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan

kromosom baik secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del(7) (q 21) /q 21 q 32). Hal yang mendasari tentang penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti, diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi

somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal yang berada di antara otot polos miometrium. Sel-sel mioma mempunyai abnormalitas kromosom. Faktor-faktor

yang mempengaruhi pertumbuhan mioma, disamping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron, dan human growth hormon
11

. Dengan adanya

stimulasi

estrogen, menyebabkan

terjadinya proliferasi di uterus, sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma 9. Analisis menghasilkan sitogenetik dari hasil penemuan yang baru. pembelahan Diperkirakan mioma uteri 40% mioma telah uteri

memiliki abnormalitas kromosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki kromosom yang normal 9. Pengaruh-pengaruh hormon dalam pertumbuhan dan perkembangan mioma: a. Estrogen Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat

pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tersebut tertekan selama kehamilan. b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma. tetapi ekskresi reseptor

c. Hormon Pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi

hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen 10

4. Faktor Predisposisi a. Umur Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan14. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun 10% 7. b. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri 15. c. Obesitas Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri15. d. Paritas Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% pada usia menopause14. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar

mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali17. e. Kehamilan Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen
17.

dalam

kehamilan

dan

bertambahnya

vaskularisasi

ke

uterus Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan16.

5. Patofisiologi Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause.6 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. Pukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer, asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.1

6. Klasifikasi Mioma digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus

yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Ada tiga kategori mioma pada rahim: a. Mioma submukosa Mioma yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular. b. Mioma intramural Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh diantara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. c. Mioma subserosa Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini merupakan kedua terbanyak ditemukan.6 Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan: Peningkatan luas permukaan endometrium Produksi prostaglandin.6

7. Manifestasi Klinis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis

mioma

submukosa,

sekitar

65%

wanita

dengan

mioma mengeluh

dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung kandung kemih, dari ureter, lokasi dan dan usus arah dapat pertumbuhan terganggu, mioma, dimana maka peneliti

melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana

menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul 12.

8. Pemeriksaan Penunjang a. Dilatasi dan Keuretase Bertingkat Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada penderita dengan perdarahan untuk menyingkirkan patologi lain pada endometrium (hiperplasi endometrium atau adenokarsinoma endometrium). b. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui jumlah, ukuran, dan bentuk kelainan. c. Patologi Anatomi

9. Diagnosis Kriteria Diagnosis : a. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol) b. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia) c. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK)

10. Diagnosis Differensial a. Kehamilan b. Neoplasma ovarium c. Adenomiosis d. Kanker/ Karsinoma uterus6

11. Penatalaksanaan Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertillitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. a. Penanganan Konservatif Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif adalah sebagai berikut : i. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. ii. Bila anemi (Hb < 8 gr/dl) transfusi PRC iii. Pemberian zat besi iv. Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg intramuskular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali.

b. Penanganan Operatif Penanganan operatif dilakukan apabila : i. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 1214 minggu ii. Pertumbuhan tumor cepat iii. Mioma subserosa bertangkai dan torsi iv. Bisa dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. v. Hipermenorea pada mioma submukosa vi. Penekanan pada organ sekitarnya

Jenis operasi yang dilakukan berupa : i. Miomektomi Miomektomi dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui

dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria. ii. Histerektomi Histerektomi yang diupayakan untuk dilakukan adalah histerektomi totalis tanpa ooforektomi (kastrasi). Histerektomi subtotalis dilakukan bila terdapat kesulitan untuk melakukan histerektomi totalis. Untuk wanita yang berusia > 50 tahun dapat dilakukan ooforektomi bilateral, kemudian pasien dipersiapkan untuk mendapat substitusi hormonal. Sebelum melakukan pembedahan, dianjurkan untuk melakukan penilaian terhadap serviks dengan pemeriksaan Paps smear.3 Histerektomi dilakukan pada pasien yang tidak

menginginkan anak lagi, terbagi atas dua macam, yaitu : Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooferektomi Histereketomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran < uterus gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektotel, sistokel, atau enterokel.

Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Tujuannya adalah untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis.6

12. Komplikasi a. Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi uterus sendiri.1

BAB III STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS Tanggal 26 Juni 2012 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat Status Perkawinan Agama Nama Suami Umur Suami Pekerjaan Suami Pendidikan Suami Tanggal Masuk CM Berat Badan Tinggi badan : Ny. S : 50 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : SD : Tasikmadu, Karanganyar : Kawin : Islam : Tn. B : 60 tahun : Swasta : SD : 22 Juni 2012 : 01134713 : 60 kg : 156 cm

2. Keluhan Utama Perdarahan jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang P4A0 50 tahun, kiriman dari RSUD Kabupaten Karanganyar dengan keterangan limfoma uteri dd massa pada ovarii sinistra. Pasien mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan adanya benjolan yang makin lama makin membesar sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+), mual

(-), muntah (-). Riwayat menstruasi sebelumnya teratur, namun sering terjadi plek-plek darah sejak 7 bulan ini diantara masa menstruasi. Perdarahan saat menstruasipun lebih banyak dari biasanya. Menstruasi 1 bulan sekali, ganti pembalut 4-5 x/ hari. Sebelumnya pasien menstruasi teratur 6-7 hari,ganti pembalut 3-4 x/ hari, nyeri menstruasi (-). Pasien juga mengeluh BAB dan BAK tidak lancar 2 minggu ini.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik.

7. Riwayat Obstetri a. Anak pertama laki-laki 27 tahun, berat badan lahir 3000 gram, lahir spontan. b. Anak kedua perempuan 23 tahun, berat badan lahir 2900 gram, lahir spontan.

c. Anak ketiga perempuan 18 tahun, berat badan lahir 3100 gram, lahir spontan. d. Anak keempat laki-laki 12 tahun, berat badan lahir 2800 gram, lahir spontan

8. Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi Menopouse : 13 tahun : 5 hari : 28 hari : sejak usia 50 tahun

9. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 35 tahun.

10. Riwayat KB KB suntik

B. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Interna Tanggal 22 Juni 2012 Keadaan Umum : CM, baik Tanda vital : T : 130/90 mmHg Rr : 20 x/ menit Kepala Mata THT Leher : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-) : Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesar Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+) N : 84x/ menit S : 36,8 0C

Cor Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / sonor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,striae gravidarum (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit dievaluasi, teraba massa di bawah umbilikus diameter 14cm, nyeri tekan (+), terfiksir Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterus Genital Ekstremitas : Lendir darah (+), air ketuban (-) : Oedem + b. Status Ginekologi Inspeksi Kepala Mata Thoraks : mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-) : Glandula mammae hipertrofi (-), areola mammae + Akral dingin -

hiperpigmentasi (-) Abdomen : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae gravidarum (-) Genetalia : vulva/uretra tenang, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (+)

Palpasi Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) diatas Simpisis Osseum Pubis, teraba masa padat, permukaan rata, masa terfiksir dengan batas kanan LMSD, batas kiri LMSS batas bawah kesan masuk panggul, dengan batas atas 2 jari bawah pusat,

Auskultasi DJJ (-)

Ginekologi : Inspekulo : Vulva Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh dan licin, OUE tertutup, darah (+), discharge (+), sondase sulit dilakukan kesan tertahan. Pemeriksaan Dalam (VT) : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur angsa, teraba bagian bawah tumor permukaan berbenjo-benjol, bila digerakkan portio bergerak, Tonus Muskulus Spingter Ani normal, rektum tidak kolaps

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 25 Juni 2012 Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT Gol darah PT APTT GDS HbsAg : 11,1 g/dl : 33 % : 4,08 . 106 /L : 15,7. 103 /L : 493 . 103 /L :0 : 12,3 detik : 36,1detik : 215 mg/dl : (-)

Albumin : 3,6 mg/d Ureum : 32 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl SGOT SGPT Na K Ca PP test : 33 ug/dl : 24 ug/dl : 140 mmol/L : 4,4 mmol/L : 1,04 mmol/L : negatif

Pemeriksaan USG (23 Juni 2012) Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak uterus membesar ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak gambaran Whorl Like Appearence. Kesan : menyokong gambaran mioma uteri.

D. KESIMPULAN Seorang P4 A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan perdarahn, benjolan pada perut , dan gangguan BAB serta BAK.. Perdarahan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Sejak 7 bulan terakhir sering terjadi plek-plek darah diantara masa menstruasi dan perdarahan saat menstruasipun lebih banyak dari biasanya. BAB dirasakan susah keluar. BAK dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan sejak 2 tahun yang lalu.

E. DIAGNOSIS Mioma Uteri dengan gangguan vegetatif

F. PROGNOSIS Dubia ad bonam

G. TERAPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Usul Histerektomi perabdominal Perbaikan KU Preoperatif Edukasi Pasien Asam Mefenamat 3x500mg Asam Traneksamat 3x5000mg Konsultasi ke bagian jantung Konsultasi ke bagian anestesi

FOLLOW UP

22 Juni 2012 Keluhan Keadaan Umum Vital Sign : Tidak ada : Baik, Kompos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata, terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri LMCS, batas bawah masuk panggul Genital : darah (+), discharge (-) RR: 20x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Diagnosis Terapi

: AUB (L) : Pro Histerektomi perabdominal Plan USG Abdomen Asam Mefenamat 3x1 Asam tranexamat 3x1

23 Juni 2012 Keluhan Keadaan Umum Vital Sign : Tidak ada : Baik, Kompos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata, terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri LMCS, batas bawah masuk panggul Genital : darah (+), discharge (-) RR: 20x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Diagnosis Terapi

: Mioma uteri dengan gangguan vegetatif : Pro Histerektomi perabdominal Asam Mefenamat 3x1 Asam tranexamat 3x1

24 Juni 2012 Keluhan Keadaan Umum Vital Sign : Tidak ada : Baik, Kompos Mentis : TD : 120/70 mmHg N : 80x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata, terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri LMCS, batas bawah masuk panggul Genital : darah (+), discharge (-) RR: 20x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Diagnosis Terapi

: Mioma uteri dengan gangguan vegetatif : Pro Histerektomi perabdominal Asam Mefenamat 3x1 Asam tranexamat 3x1

25 Juni 2012 Keluhan Keadaan Umum Vital Sign : Tidak ada : Baik, Kompos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata, terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri LMCS, batas bawah masuk panggul RR: 20x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Genital

: darah (-), discharge (-)

Diagnosis Terapi

: Mioma uteri dengan gangguan vegetatif : Pro Histerektomi perabdominal Asam Mefenamat 3x1

26 Juni 2012 Keluhan Keadaan Umum Vital Sign : Tidak ada : Baik, Kompos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit Mata Thorax Abdomen : CA (-/-), SI (-/-) : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata, terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri LMCS, batas bawah masuk panggul Genital : darah (-), discharge (-) RR: 20x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Diagnosis Terapi

: Mioma uteri dengan gangguan vegetatif : Pro Histerektomi perabdominal Asam Mefenamat 3x1

BAB IV ANALISIS KASUS

13. Analisis Diagnosis a. Abnormal Uterine Bleeding (AUB) Diagnosis AUB didapatkan pada pasien karena mengalami perdarahan diantara siklus menstruasi dan perdarahan yang lebih banyak dari biasanya saat pasien mengalami menstruasi. Tes kehamilan yang negatif menyingkirkan diagnostik dari abortus. b. Mioma Uteri Kriteria Diagnosis : i. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol) ii. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia) iii. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK) Gejala yang mungkin timbul yaitu: 1. Perdarahan abnormal, yaitu dapat berupa hipermenore,

menoragia dan dapat juga metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. 2. Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat juga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri. 3. Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retention uteri, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul. Pada pasien ini didapatkan 3 dari 3 kriteria diagnosis mioma uteri, yaitu : 1. Pembesaran rahim Pada pemeriksaan fisik abdomen teraba massa diameter 14 cm, nyeri tekan (-), permukaan rata, mobile, batas kanan LMSD, batas kiri LMSS. Pada pemeriksaan penunjang yaitu melalui

USG didapatkan uterus yang membesar ukuran 14x8x8cm, kesan menyokong gambaran mioma uteri. 2. Perdarahan jalan lahir 3. Gangguan vegetatif Pasien mengeluh BAB dan BAK tidak lancar. Didapatkan pula beberapa gejala dan tanda mioma uteri yaitu : 1. Perdarahan abnormal dari jalan lahir 2. Benjolan

14. Analisis Penatalaksanaan Pada setiap kasus perdarahan abnormal perlu kita cari penyebabnya, adakah kelainan struktural dari uterus maupun tidak. Kelainan pada uterus dapat diketahui melalui pemeriksaan patologi anatomi. Pada pasien direncanakan untuk dilakukan histerektomi perabdominal. Tidakan histerektomi perabdominal dipilih karna masa yang cukup besar sehingga tudak mungkin dilakukan pervaginam dan pasien dinilai sudah cukup anak.