Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 11 TAHUN DENGAN OSTEOMYELITIS KRONIS OS TIBIA 1/3 DISTAL DEXTRA

Oleh: Sofina Kusnadi G9911112132

Pembimbing: dr. Udi Herunefi, Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

Sragen Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2012 : 15 April 2013 Tanggal kontrol poli terakhir Tanggal Pemeriksaan 2. dan dirawat inap 3 hari di RS Gemolong lalu dirujuk ke RSDM. lalu timbul bengkak dan nyeri. tidak nyeri. serta tidak didapatkan keterbatasan gerak. kesakitan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien rutin kontrol ke poli bedah orthopedi sejak 21 Agustus 2012 untuk memeriksakan bengkak dan benjolan di kakinya. Satu minggu setelahnya pasien diperiksa dan difoto rontgen di RS Gemolong dan di RS Oen Surakarta. Sekitar 1 minggu kemudian pasien mengalami demam. Saat ini pasien tidak mengalami keluhan di kakinya. Pasien sempat dipijat dan diurut. A : 11 tahun : Laki-laki : Islam : Banjarjo RT 18/3. Pada tanggal 13 Agustus 2012 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama berupa bengkak pada tulang kering kaki kanan yang tak kunjung kempis disertai nyeri. Gemolong. ANAMNESIS 1. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit setahun lalu. Bengkak di kaki pasien reda tetapi tersisa benjolan yang tak dapat kempis dan nyeri ketika ditekan. Pasien dapat berjalan dengan baik. .STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat : An. diberi obat anti nyeri. pasien terjatuh saat bermain dan terkena batu di kaki kanannya. Tegaldowo. dan kesulitan menggerakan kaki. KELUHAN UTAMA : 15 April 2013 Kontrol kaki kanan (terdapat benjolan) 3. tidak bengkak maupun kemerahan di kakinya.

Kulit : nyeri saat BAK (-) : gatal (-). gusi berdarah (-) : nyeri telan (-) : sesak napas (-). mengi (-) 8. System urogenital 12. 2. Kepala Mata Hidung Telinga : pusing (-). nyeri kepala (-) : pandangan kabur (-) : tersumbat (-). 4. 9. kulit kering (-) 10. keterbatasan gerak (-).Pasien tidak mengalami penurunan berat badan maupun perubahan pola makan. 11. keluar darah(-) : keluar cairan atau darah (-).darah (-). Sistem musculoskeletal . 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit serupa Riwayat jatuh Riwayat mondok Riwayat alergi Riwayat DM Riwayat hipertensi 5. 7. Mulut Tenggorokan Sistem respirasi : bibir kering (-). pendengaran berdenging (-) 5. 3. bengkak (-). muntah (-) : nyeri tungkai kanan saat digerakkan (-). Sistem kardiovaskuler Sistem gastrointestinal : berdebar-debar (-). ANAMNESIS SISTEMIK 1. keringat dingin (-) : mual (-). 6. batuk (-). : disangkal : (+) Agustus 2012 : (+) Agustus 2012 di RSDM : disangkal : disangkal : disangkal RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal B.

Exposure 2. normal. pupil isokor : suhu 36. KGB membesar (-) g. Airway b. gizi kesan cukup (3mm/3mm).8oC. sclera ikterik (./-). pupil isokor (3mm/ 3mm). Mata : konjungtiva pucat (-/-). jejas (-) : compos mentis. Mulut f. reflek cahaya (+/+). Primary Survey a. nyeri tekan mastoid(-/-). nyeri tragus (-/-) d. bising(-) Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : sonor // sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+). reguler. Hidung : bentuk simetris. thoracoabdominal 18x/menit : N: 92x/menit. Leher : gusi berdarah (-) : Nyeri tekan (-).C. jejas (-) lihat status lokalis b. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli Bedah Orthopedi pada tanggal 15 April 2013 Keadaaan umum 1. sekret (-/-). Telinga : sekret (-/-). suara tambahan (-/-) . Disability : Bebas : Pernapasan spontan. Breathing c. darah (-/-). Circulation d. nafas cuping hidung (-). TD: 110/60 mmHg : GCS: E4V5M6. keluar darah (-/-) e. lateralisasi (-) e. Secondary Survey a. reflek cahaya (+/+) c. Thoraks : Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I-II int. Kepala : mesocephal.

deformitas (-) Feel : NVD (-).5x1 cm. defence muscular (-) : nyeri (-) pada kaki kanan : Muskuloskeletal Ekstremitas Superior Dx : akral dingin (-). massa 3x5x2 cm kistik. massa (+) 2x1. batas tidak tegas. edema (-) D. nyeri tekan (-). Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi i. massa (+) ukuran 3x5x2 cm. deformitas (-). STATUS LOKALIS Regio Tibia 1/3 Distal Dextra (pemeriksaan 15 April 2013): Look : oedem (-). : distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel. suhu sama dengan daerah sekitarnya Movement : ROM ankle/knee penuh Regio Cruris 1/3 Distal Dextra (riwayat pemeriksaan 13 Agustus 2013): Look : oedem (+). eritem (-). mobile. bone exposed (-). j. nyeri tekan (+).5x1 cm. nyeri tekan (-). massa (+) 2x1. akral dingin (-). NVD (-). kistik. melekat ke sekitar dan dasar keras. vulnus (-) Feel : Teraba lebih hangat dibanding kulit sekitar. edema (-) Inferior Dx Inferior Sn : jejas (-).h. CRT < 2 detik. CRT < 2 detik Movement : ROM ankle/knee penuh . bone exposed (-). batas tidak jelas. eritem pada kulit. warna sama dengan kulit sekitar. edema (-) : akral dingin (-). vulnus (-). edema (-) Superior Sn : akral dingin (-).

PLANNING DIAGNOSTIK I Rontgen cruris dextra AP/lateral tampak 2 sendi dan tampak ankle Cek laboratorium darah: DR3.09 juta/Ul 6. ASSESMENT I Suspek osteomielitis kronis os tibia 1/3 distal dextra DD Primary bone tumor os tibia dextra F. LED 2 Cek hasil kultur pus dari sampel pungsi darah di os tibia 1/3 distal dextra (sudah dilakukan pada 15Agustus 2013) Kontrol rutin setiap bulan I. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 April 2013 Hb Hct AE AL AT LED 1 jam LED 2 jam : : : : : : : 12.7 ribu/Ul 237 ribu/Ul 2 mm/jam 6 mm/jam Foto rontgen cruris dextra tanggal 13 April 2013 Bacaan: .Tak tampak erosi/ destruksi tulang .Tak tampak soft tissue mass/ swelling Kesan: Suspek osteomyelitis os tibia kanan 1/3 distal .E.Trabekulasi tulang normal .9 g/dl 42% 5.Tampak lesi litik os tibia 1/3 distal disertai sklerotik di sekitarnya . LED 1.

Tampak osteolitik .Tampak squester Kesan: Suspek osteomyelitis os tibia kanan 1/3 distal Foto rontgen cruris dextra tanggal 29 Agustus 2012 .Tampak periosteal reaction .Foto rontgen cruris dextra tanggal 13 April 2013 Bacaan: .

Foto rontgen cruris dextra tanggal 18 September Foto rontgen cruris dextra tanggal 18 November 2012 .

Foto rontgen cruris dextra tanggal 29 Desember 2012 Foto rontgen cruris dextra tanggal 4 Februari 2013 .

Tak tampak soft tissue mass/ swelling Kesan: Menyokong gambaran osteomyelitis kronis Kultur Pus Laboratorium Mikrobiologi Klinik Hasil = No growth .Celah dan permukaan sendi dalam batas normal . periosteal reaction (+) disertai penebalan korteksi di 1/3 distal os tibia kanan .Tampak kloaka di 1/3 distal os tibia kanan.Alignment baik .Foto rontgen cruris dextra tanggal 4 Maret 2013 Bacaan: .Tak tampak erosi/ destruksi tulang .Trabekulasi tulang normal .

LED 1. Plan II Cloxacillin 3 x 500 mg Rontgen cruris dextra AP/lateral tampak 2 sendi dan tampak ankle Cek laboratorium darah: DR3.II. LED 2 Kontrol rutin setiap bulan . Assesment II Osteomyelitis kronis os tibia 1/3 distal dextra III.