Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA I.

Biodata Nama Klien No Registrasi Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Lama Perkawinan : : : : : : : : :

II. Riwayat Obstetri Gravida : Anak Hidup : Abortus : Haid Terakhir : Usia Anak terkecil : Masalah dalam kehamilan Masalah dalam persalinan Masalah setelah melahirkan Pernah menggunakan alat KB Apakah ada masalah dalam KB sebelumnya III. Riwayat Kesehatan Apakah mempunyai masalah kesehatan lain Apakah mempunyai varises Apakah ada edema pada ekstrimitas Pernah menderita infeksi pada vagina Pemeriksaan Fisik IV. Riwayat Sosial Apakah merokok : Apakah konsumsi alkohol:

: : : : : : : : : : TTV BB TB

V. Konseling KB Apakah mengalami kemandulan Berapa lama mengalami kemandulan Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi kemandulan Alat kontrasepsi apa yang dipilih Pengetahuan tentang efeksmping