Anda di halaman 1dari 1

Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: Bryan Kevin Toding Manginte : Palopo, 12 Januari 1995 : D62111258 : Universitas Hasanuddin : Teknik Geologi/Teknik Pertambangan :4 : Mahasiswa : BTP Blok L No 284 Makassar Sulawesi Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 20 Januari 2013, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pendidikan saya. Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau

Makassar, 20 Januari 2013 Pemohon

Meterai

Bryan Kevin Toding M NIM. D62111258