Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jl. A. Yani KM. 36 Fakultas Teknik Unlam, Banjarbaru 70711
No

:...............

Surveyor

:...............

Tanggal

:...............

Nama Responden

:...............................

Jenis Kelamin

:...............................

Umur

:...............................

KETERANGAN TEMPAT
1

Provinsi

2

Kabupaten / kota

3

Kecamatan

4

Desa / kelurahan

5

Klasifikasi desa / kelurahan

6

Nomor kode sampel

7

Alamat (jalan/gang/RT/RW/dusun)

1. Perkotaan

X:
8

Koordinat
Y:

2. Pedesaan

. . luas : .000 Lebih dari Rp 900. 6 Pendapatan rata-rata per bulan Kurang dari Rp 300. . Pekerjaan : . . Rumah. . . . . . . Laki-laki 4 Umur (tahun) a) Kepala keluarga 2. . . A. PNS Petani Wirausaha Lain – lain : . . . Permpuan b) Istri 5 Pekerjaan (kepala keluarga) c) Anak : 1. 2. 9 Kepemilikan tanah / lahan Sawah. 3. . . 4. jumlah : . . . jumlah : . 7. .000 7 Pendidikan terakhir (kepala keluarga) Sarjana SMP Diploma SD SMA 8 Jenis kepemilikan kendaraan Mobil. . . . Sepeda. . .Rp 900.000 . 36 Fakultas Teknik Unlam. . . Yani KM. . .KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS TEKNIK PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL Jl.000 (kepala keluarga) Rp 300. 6. . . . 8. . . 10 Banyak anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang bekerja Jumlah : . . . jumlah : . . Motor. 5. . luas : . . . .luas : . . Kebun. . Banjarbaru 70711 KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA 1 Nama kepala rumah tangga 2 Jumlah anggota keluarga 3 Jenis kelamin (jumlah) 1. . . .

. . Banjarbaru 70711 Pertanyaan tentang polder tambak anyar : 1. Menurut anda bagaimana pengaruh adanya polder Tambak Anyar terhadap sosial ekonomi dan kehidupan sehari-hari ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Kritik dan saran anda tentang adanya polder tambak anyar ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 2.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT FAKULTAS TEKNIK PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL Jl. Kritik dan saran anda mengenai banjir yang ada di wilayah polder Tambak Anyar ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Yani KM... A..hari ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Pada musim hujan apakah sekitar polder di wilayah ini mengalami banjir ? ……………………………………………………………………………………………… Berapa ketinggian rata-rata banjir tersebut ? ……………………………………………………………………………………………… Berapa lama rata-rata durasi banjir di wilayah ini ? ……………………………………………………………………………………………… Bagaimana pengaruh banjir terhadap pertanian dan kegiatan sehari .. 36 Fakultas Teknik Unlam..