PENDAHULUAN

Disfagia : Definisi: kesukaran untuk menelan. Berarti tubuh membutuhkan waktu dan usaha yang lebih untuk mengirim makanan dari dalam mulut ke dalam lambung. Merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.

EPIDEMIOLOGI
Keluhan disfagia atau kesulitan menelan merupakan keluhan yang umum, ditemukan, khususnya pada usia lanjut. Sekitar 7-10% dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun mempunyai disfagia, meskipun jumlah ini lebih sedikit dari yang diperkirakan karena banyak pasien dengan keluhan ini tidak memeriksakan diri ke pusat kesehatan.

FISIOLOGI MENELAN
1. FASE ORAL - secara sadar - Kontraksi m.levator veli palatine mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring (passavants ridge) terangkat pula. Bolus kemudian akan terdorong ke posterior, karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m. Levator veli palatina. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan isthmus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.(7.9) - Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior, uvula dan dinding posterior faring sehingga menimbulkan reflex faring. Arkus faring terangkat ke atas akibat kontraksi m.palato faringeus (n.IX, n.X, dan n.XII).(8) - Jadi pada fase oral ini secara garis besar bekerja saraf cranial n.V.2 dan n.V.3 sebagai serabut afferent (sensorik) dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII sebagai serabut efferent (motorik)

2. Fase faringeal (perpindahan bolus makanan dari faring ke esophagus) Fase farigal terjadi secara reflex pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esophagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m. tirohioid dan m.palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglottis, sedangkan ketiga sfingter laring yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliges. Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian aliran udara ke laring karena reflex yang menghambat pernafasan, sehingga bolus makanan akan meluncur kearah esophagus, karena valekula dan sinus pirifomis sudah dalam keadaan lurus.((

 Pada fase faringeal ini saraf yang bekerja saraf kranial n.V.2, n.V.3 dan n.X sebagai serabut afferent dan n.V, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sebagai serabut efferent.(8) Bolus dengan viskositas yang tunggi akan memperlambat fase faringeal, meningkatkan waktu gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah, pergerakan palatum mole dan pergerakan laring serta pembukaan sfingter esofagus bagian atas. Waktu Pharyngeal transit juga bertambah sesuai dengan umur.Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12 cm/detik.(8)

3. Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esophagus ke lambung. Pada fase esophageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 34 cm/detik.(3,7) Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esophagus.(3,7) Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esophagus pada waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari.(3,7)

ETIOLOGI
Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.V, n.VII, n.IX, n.X, dan n.XII. Disfagia motorik juga dapat terjadi akibat kesulitan dalam memulai gerakan menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik dan akibat inhibisi deglutisi yang disebabkan oleh penyakit pada otot lurik atau otot polos esophagus

PATOMEKANISME

KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas (1) disfagia mekanik, (2) disfagia motorik, (3) disfagia oleh gangguan emosi atau tekanan jiwayang berat atau disebut juga globus histerikus.(3) Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing. Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltik esophagus dapat menyebabkan disfagia.

diagnosis
Anamnesis Jenis makanan. Pada disfagia mekanik mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada waktu menelan makanan padat dan dapat dibantu dengan dorongan cairan.Sedangkan pada disfagia motorik pasien tetap tidak dapat menelan makanan walaupun dengan bantuam dorongan cairan.(6) Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan gambaran yang lebih jelas untuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari disebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat jinak atau di esofagus bagian distal (lower esophageal muscular ring).(6) Lokasi rasa sumbatan di daerah dada dapat menunjukkan kelainan di esofagus bagian torakal, tetapi bila sumbatan terasa di leher, maka kelainannya dapat di faring, esofagus bagian servikal atau esofagus bagian bawah. (6)

diagnosis
Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat menekan esofagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang mengganggu proses menelan. Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan arkus faring yang disebabkan oleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.V, n.IX, n.X dan n.XII. Pemeriksaan fungsi pernapasan untuk mengetahui faktor resiko terjadinya aspirasi. Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Pasien diberi minum atau jika memungkinkan diberi makanan dalam beragam tekstur. Siallorhea, keterlambatan untuk menelan, batuk, suara menjadi parau atau serak dapat mengindikasikan adanya masalah pada proses menelan.

 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium pemeriksaan darah rutin sebagai skrening untuk mengetahui adanya infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan total protein dan albumin dilakukan untuk penatalaksaan diet. Fungsi tiroid juga dapat membantu mendeteksi disfagia yang berhubungan dengan hipotiroid atau hipertiroid. (5) Pemeriksaan Radiologik Endoskopi endoskopi dapat digunakan langsung untuk mengeluarkan bolus makanan yang terjepit dan melebarkan striktur.Endoskopi juga dimanfaatkan untuk deteksi infeksi dan erosi.Akan tetapi endoskopi tidak bisa menilai fungsi motorik atau striktur yang halus. (4) Esofagografi Esofagografi (barium swallow) merupakan suatu teknik radiografis untuk pemeriksaan esofagus yang sering digunakan pada pasien dengan disfagia khususnya dicurigai adanya lesi obstruktif.Esofagografi juga mengidentifikasi struktur intrinsik dan ekstrinsik lesi tetapi kurang akurat dalam mengidentifikasi sifat dari lesi (4)