Hiperemesis Gravidarum

Latar Belakang Pada sebagian besar perempuan, mual dan muntah umum terjadi hingga usia kehamilan 16 minggu. Pada beberapa perempuan, dapat menjadi berat dan tidak dapat diperbaiki dengan modifikasi makanan ringan dan antiemetik.1 Insidennya adalah 1 dari 200 kehamilan (0.5%).2 Sumber lain menyatakan insidennya bervariasi antara 0.3% hingga 2% dari seluruh kehamilan.3 Sumber lain menyatakan bahwa insidennya semakin jarang saat ini (kurang dari 1 dari 1000 kehamilan). Alasannya adalah pengetahuan perencanaan keluarga yang lebih baik sehingga kehamilan tidak direncanakan semakin berkurang, asuhan antenatal lebih dini, dan antihistamin poten serta obat antiemetik yang semakin baik.4 Mual dan muntah sangat umum terjadi selama hamil, dan terjadi pada 50-90% semua perempuan. Hanya 20% perempuan yang mengalami gejala ini sepanjang kehamilan. Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai muntah berat sehingga menyebabkan efek pada kesehatan ibu dan atau ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari, meliputi kehilangan berat badan yang berat, defisiensi nutrisi, dehidrasi, alkalosis dari hilangnya asam hidroklorik, dan hipokalemia.1,3,4 Asidosis berkembang dari kelaparan. Bahkan, dapat terjadi disfungsi hepar transien. Insiden pada populasi bervariasi, dan tampaknya terdapat predileksi etnik atau familial. Pada studi berdasarkan populasi dari California dan Nova Scotia, perawatan untuk hiperemesis adalah 0.5 hingga 0.8 persen. Perawatan jarang terjadi pada perempuan obesitas. Perempuan yang pernah dirawat karena hiperemesis, hingga 20% membutuhkan perawatan pada kehamilan berikutnya.1

Etiologi Etiologi terjadinya hiperemesis hingga saat ini belum jelas. Keadaan ini biasanya terjadi pada trimester pertama, kehamilan pertama, riwayat keluarga hiperemesis gravidarum, mola hidatidosa dan kehamilan multipel, dan kehamilan yang tidak direncanakan.4 1. Hormon Hiperemesis berhubungan dengan peningkatan kadar serum hormon kehamilan. Meskipun stimulus pasti tidak diketahui, hCG (human chorionic gonadotropin), estrogen,

progesteron, leptin, hormon pertumbuhan plasenta, prolaktin, tiroksin, dan hormon adrenokortikal.1-3 a. HCG HCG adalah faktor endokrin paling penting untuk terjadinya hiperemesis gravidarum. Kesimpulan ini berdasarkan hubungan antara peningkatan produksi HCG (seperti dalam kehamilan mola atau multipel) dan fakta insiden hiperemesis paling tinggi ketika produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9 minggu). Meskipun demikian, tidak terdapat bukti mendukung hipotesis tersebut. Beberapa perempuan hamil tidak mengalami mual dan muntah meskipun terjadi peningkatan kadar HCG. Pasien yang mengalami koriokarsinoma tidak selalu muntah. Hal tersebut dijelaskan dengan kemungkinan bahwa terdapat isoform HCG yang berbeda. Sebagai tambahan, interaksi reseptor-hormon mungkin memodifikasi efek HCG menyebabkan hiperemesis pada beberapa kasus, tetapi tidak ada konsekuensi muntah.5 b. Progesteron Pada sebuah studi pada 44 perempuan hamil (22 perempuan hiperemesis, dan 22 perempuan hamil sehat) menunjukkan bahwa perempuan hiperemesis mempunya kadar progesteron lebih tinggi dibandingkan perempuan tanpa hiperemesis. Meskipun demikian, terdapat penelitian lain yang membuktikan sebaliknya. Progesteron mungkin mengurangi motilitas gastrointestinal selama kehamilan.5 c. Estrogen Peningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui menyebabkan mual dan muntah selama kehamilan. Adanya fetus perempuan berhubungan dengan mual dan muntah, menjelaskan terjadinya peningkatan konsentrasi estrogen in utero.5 d. Hipertiroidisme Fungsi tiroid secara fisiologis berubah selama kehamilan, termasuk stimulasi oleh HCG. Hipertiroidisme dengan fT3 dan fT4, tetapi kadar TSH menurun, mungkin berimplikasi pada hiperemesis gravidarum. THHG (transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum) adalah penemuan berdasarkan skrining pada perempuan dengan peningkatan kadar HCG dan fT4. THHG mungkin bertahan hingga minggu 18 kehamilan, dan tidak membutuhkan
1

pengobatan. Kondisi ini mungkin sebagian disebabkan oleh kadar HCG yang tinggi dan sering dijumpai pada pasien dengan hiperemesis gravidarum karena HCG dan TSH mempunya struktur protein yang mirip, sehingga HCG mampu bertindak seperti TRH dan terjadi hiperstimulasi tiroid. THHG didiagnosis berdasarkan: a. Serologi patologis selama hiperemesis; b. Tidak ada riwayat hipertiroid sebelum kehamilan; c. Tidak adanya antibodi tiroid.6 2. Psikogenik Tidak ada keraguan bahwa tidak semua kasus berat, dan terdapat hubungan psikologis. Pada beberapa kasus, hiperemesis diberikan sebagai alasan untuk terminasi elektif.3,4 3. Defisiensi diet Diduga cadangan karbohidrat sedikit. Selain itu, defisiensi vitamin B6, vitamin B1, dan protein mungkin memberikan efek.1,3-5 4. Alergi atau imunologi Laporan terbaru juga menunjukkan hubungan antara keparahan hiperemesis dengan konsentrasi sel-sel bebas DNA fetus. DNA fetus berasal dari destruksi trofoblas villi yang membatas rongga intervilli diisi dengan darah maternal. DNA fetus dihancurkan oleh sistem imun maternal yang hiperaktif. Aktivasi fungsional dari natural killer dan sel T-sitotoksik ditemukan lebih jelas pada perempuan hiperemesis daripada tanpa hiperemesis. Secara klinis, keparahan hiperemesis berhubungan dengan peningkatan DNA fetus. Jika sistem imun maternal telah mentoleransi fetus, miometrium diinvasi oleh pertumbuhan trofoblas, tetapi adanya interaksi imun antara ibu dan fetus, invasi trofoblas ke miometrium akan menyebabkan peningkatakan konsentrasi DNA fetus dalam plasma maternal. Hiperaktivasi sistem imun maternal akan menyebabkan hiperemesis. Lebih lanjut, kadar TNF-alfa ditemukan lebih tinggi pada pasien dengan hiperemesis, dan dapat menjadi etiologi. Kadar IL-6 juga ditemukan memperkuat sekresi -hCG dari sel trofoblas.5 5. Penurunan motilitas gaster4 6. Helicobacter pylori Hubungan infeksi H. pylori telah diajukan, tetapi bukti belum ada. Goldberd, dkk menunjukkan studi 14 kasus kontrol. Meskipun analisis diindikasikan, hubungan antara H. pylori dan hiperemesis, heterogenisitas antara beberapa kelompok studi
2

ekstensif. Pada waktu ini, kami tidak mendiagnosis dan merawat infeksi gaster pada perempuan dengan hiperemesis. Selain itu, H. pylori juga berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya preeklampsia. Pada studi oleh Dodds dkk, insiden hipertensi dalam kehamilan tidak berbeda antara kelompok kasus dan kontrol. H. pylori juga berhubungan dengan defisiensi besi pada kehamilan.1,3-5 7. Faktor lain Faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko perawatan adalah hipertiroidisme, kehamilan mola sebelumnya, diabetes, penyakit gastrointestinal, dan asma. Untuk sebab yang tidak jelas, fetus perempuan meningkatkan risiko hingga 1.5 kali terjadinya hiperemesis.1

Perubahan Metabolisme, Biokimia, dan Sirkulasi Tidak adekuatnya asupan makanan menyebabkan kekurangan glikogen. Suplai energi, simpanan lemak dipecah. Karena karbohidrat yang rendah, terdapat oksidasi tidak lengkap dari lemak dan akumulasi badan keton dalam darah. Aseton biasanya diekskresikan melalui ginjal dan pernapasan. Selain itu, terjadi pula peningkatan metabolisme protein dari jaringan endogen sehingga terjadi ekskresi berlebihan dari nitrogen nonprotein dalam urine. Hilangnya air dan garam melalui muntah menyebabkan penurunan natrium, kalium, dan klorida plasma. Klorida urine mungkin dibawah normal 5 mg/liter atau mungkin tidak ada. Disfungsi hepar menyebakan asidosis dan ketosis sehingga terjadi peningkatan urea darah dan asam urat, hipoglikemia, hipoproteinemia, hipovitaminosis, dan

hiperbilirubinemia. Dalam sistem sirkulasi, dapat terjadi hemokonsentrasi sehingga terjadi peningkatan persentase hemoglobin, jumlah sel darah merah dan nilai hematokrit. Selain itu, terdapat jumlah sel darah putih dengan peningkatan eosinofil. Selain itu, terjadi pengurangan cairan ekstraseluler.4

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Urinalisis: berat jenis dan bilirubin. Berat jenis menilai status cairan pasien dan bilirubin digunakan untuk mengevaluasi hepatitis dan hemolisis. Selain itu, jumlah urine sedikit, warna gelap, dan adanya aseton. Elektrolit serum: kalium dan kreatinin diperlukan secara khusus.

Fungsi hati: tes ini menilai dehidrasi berat, dan akan meningkat pada keadaan hepatitis. Fungsi tiroid: menyingkirkan tirotoksikosis.2,4

Ultrasonografi: mengeksklusikan kemungkinan kehamilan mola, kehamilan mola parsial, ataupun kehamilan multipel.2,3 EKG: mendeteksi kelainan kalium.4

Diagnosis diferensial Apendisitis akut Obstruksi usus Keracunan makanan Hepatitis Hernia hiatus Hipertiroidisme Kehamilan mola Pankreatitis Penyakit ulkus peptida Pielonefritis Kolik renal2,5

Manifestasi Klinis Hiperemesis gravidarum bermanifestasi antara minggu 4 dan 10 dan menghilang pada minggu 20 kehamilan.2 Puncaknya terjadi pada antara minggu 8 dan minggu 12. Hanya pada kasus yang sangat jarang, berlanjut hingga trimester kedua.3 Gambaran klinis dibagi 2, yaitu awal dan lanjut. Gejala awal adalah muntah sepanjang hari tanpa bukti dehidrasi dan kelaparan. Gejala lanjut timbul jika dehidrasi dan kelaparan. Gambaran dehidrasi dan ketoasidosis adalah lidah kering, mata cekung, bau aseton melalui napas, takikardia, hipotensi, peningkatan suhu, jaundice.4

Komplikasi Muntah dapat berkepanjangan, sering, dan berat. Kadar zinc plasma meningkat, kadar tembaga menurun, dan kadar magnesium tidak berubah. Penemuan lebih dini pada sepertiga

perempuan dengan hiperemesis adalah elektroensefalogram (EEG) abnormal. Komplikasi fatal potensial dapat dilihat pada tabel 1 dibawah ini. Tabel 1. Komplikasi Mengancam Nyawa1,4 Hiperemesis gravidarum rekalsitran Depresi sebab versus efek? Ruptur esofagus sindrom Boerhaave Hipotrombinemia vitamin K Komplikasi hiperalimentasi Robekan Mallory-Weiss perdarahan, pneumothrorax, pneumomediastinum,

pneumoperikardium Gagal ginjal mungkin membutuhkan dialisis Ensefalopati Wernicke defisiensi tiamin Defisiensi vitamin K koagulopati maternal dan perdarahan intrakranial fetus

Terapi Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan muntah, mengoreksi cairan, elektrolit, dan gangguan metabolit lain, serta untuk mencegah atau mendeteksi secara lebih awal komplikasi yang mungkin terjadi.4 Review Cochrane oleh Jewell mengkonfirmasi bahwa larutan kristaloid diberikan untuk mengoreksi dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan ketidakseimbangan asam basa. Thiamin, 100 mg, diberikan untuk mencegah ensefalopati Wernicke. Jika muntah berkelanjutan setelah rehidrasi dan kegagalan terapi, perawatan direkomendasikan.1 Berdasarkan SOGC, piridoksin sebaiknya digunakan sebagai standar karena terbukti efektif dan keamanannya.7,8 Pasien sebaiknya mengubah gaya hidup dan diet. Pasien sebaiknya menghindari bau yang tidak enak, makan sedikit tetapi sering, dan memisahkan makanan padat dan cairan setidaknya 2 jam.3 Pasien boleh makan makanan apapun yang menarik bagi pasien.7,8 Pada persentase kecil, perempuan yang muntah berkelanjutan, dipertimbangkan untuk memberikan nutrisi enteral. Vaisman, dkk mendeskripsikan keberhasilan menggunakan nasojejunal feeding hingga hari ke 21. Perkutaneous endoskopi gastrotomi dengan port jejunal PEG (J) dideskripsikan oleh Schrag, dkk. Berdasarkan pengalaman kami, hanya sedikit perempuan yang memerlukan nutrisi parenteral. Studi dari 166 perempuan, Folk dkk
5

melaporkan bahwa 16 persen, akses vena sentral diperlukan untuk nutrisi. Komplikasi yang timbul adalah sepsis pada 25% kasus, dan trombosis serta endokarditis pada satu perempuan. Pada perawatan, pasien sebaiknya mendapatkan rehidrasi intravena untuk 24-48 jam dengan cairan isotonik yang terdiri dari dekstrosa. Setelah 48 jam, diet dapat diberikan mulai cairan hingga makanan karbohidrat sederhana, seperti roti kering.2 Koreksi dengan cairan dilakukan dengan cepat. Jika tidak bisa dengan oral, dilakukan melalui intravena.3 Makanan oral dihentikan selama 24 jam selama masih muntah. Selama periode ini, cairan diberikan melalui intravena. Jumlah cairan yang diberikan selama 24 jam adalah 3 liter, setengahnya adalah dekstrosa 5%, dan setengahnya adalah ringer laktat. Jumlah tambahan dekstrosa 5% setara dengan jumlah muntah dan urine dalam 24 jam. Elektrolit serum dipertimbangkan juga dalam pemberian cairan.4,5 Antiemetik, seperti prometazine, prochlorperazine, chlorpromazine, atau

metokloperamid diberikan melalui parenteral. Obat ini aman dan efektif. Prometazine dan prokloperazine digunakan secara oral dan secara rektal dan sangat populer di Amerika. Droperidol adalah antagonis dopamin yang tidak berespon sebagai terapi lini pertama. Infus berkelanjutan efektif untuk kasus yang refrakter. Theclizine dan cyclinine adalah antihistamin yang efektif sendiri maupun kombinasi dengan vitamin B6.2 Metokloperamid mempercepat pengosongan lambung.2,7,8 Terapi alternatif: jahe, akupressure pada titik PC-6, stimulasi aferen sensoris dengan TENS (transcutaneous nerve stimulation) pada P6 di pergelangan tangan.2,6 Ondansentron terbukti efektif pada kasus yang refrakter.2

Terdapat sedikit bukti bahwa pengobatan dengan glukokortikoid efektif. Dua percobaan telah menemukan bahwa tidak ada keuntungan metilprednisolon dibandingkan dengan plasebo, tetapi kelompok yang mendapat steroid mempunyai kecenderungan perawatan ulang lebih rendah. Bondok, dkk menemukan bahwa terapi yang ditambahkan hidrokortison lebih baik dibandingkan metokloperamid untuk mengurangi muntah dan perawatan ulang.1 Sementara itu, berdasarkan SOGC, kortikosteroid sebaiknya dihindari pada trimester pertama karena kemungkinan dapat meningkatkan risiko terjadinya bibir sumbing dan dihindari pada kasus yang kambuh.7

Antagonis serotonin adalah agen paling efektif untuk mengendalikan mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi. Bagaimanapun, ondansetron tidak lebih baik dibandingkan prometazine. Antagonis serotonin tidak terbukti menyebabkan teratogenisitas. Dengan muntah persisten setelah perawatan, langkah tepat sebaiknya diambil untuk mengeksklusikan kemungkinan penyakit penyebab hiperemesis. Kemungkinan lain adalah gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptik, dan pielonefritis.

Preeklampsia dan perlemakan hati dipertimbangkan setelah pertengahan kehamilan. Selain itu, tirotoksikosis dipertimbangkan sebagai sebab hiperemesis, dan kemungkinan terjadi peningkatan abnormal kadar tiroksin serum lebih tinggi daripada kadar serum rata-rata hCG. Hal tersebut dideskripsikan sebagai hipertiroidisme kimia. Panessar, dkk menunjukkan bahwa sebuah kohort dengan perempuan hiperemesis mempunyai kadar serum tirotropin lebih rendah. Kadar serum bebas tiroksin akan kembali normal lebih cepat dengan hidrasi. Setelah mendapat terapi, perawatan berulang dapat terjadi sebanyak 25-35%. Jika berhubungan dengan faktor psikiatri dan sosial, perempuan biasanya membaik dengan perawatan, dan kambuh ketika pulang. Diperlukan terapi psikososial untuk mengatasi masalah tersebut.1 Terminasi kehamilan jarang dilakukan. Jika komplikasi berhubungan dengan gangguan ginjal atau neurologi dipertimbangkan untuk dilakukan terminasi.4

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics. 23rd Edition. New York: McGraw Hill; 2010. 2. Evans AT. Manual of Obstetrics. 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 3. Philip B. Hyperemesis Gravidarum: Literature Review. Wisconsin Medical Journal 2003; 102(3): 46-51. 4. Duta DC. Textbook of Obstetrics. 6th Edition. Calcutta: New Central Book Agency; 2009. 5. Jueckstock JK, Kaetner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine 2010;8:46. 6. Sonkusare S. Hyperemesis Gravidarum: A Review. Med J Malaysia 2008;63(3). 7. Arsenault MY, Lane CA. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(10):817-23. 8. Sheehan P. Hyperemesis Gravidarum: Assessment and Management. Australian Family Physician 2007;36(9).