DAFTAR ISI

I. II.

Pendahuluan....................................................................................................1 Pembahasan.....................................................................................................2 2.1 Anatomi Saluran Nafas Atas……………………………………………2 2.2 Pengelolaan Jalan Nafas………………………………………………...3 2.2.1 2.2.2 Pengelolaan Jalan Nafas Tanpa Alat……………………......4 Pengelolaan Jalan Nafas Dengan Alat……………………...7 2.2.2.1 Pengertian Intubasi…………………………………7 2.2.2.2 Tujuan Intubasi……………………………………..7 2.2.2.3 Indikasi & Kontraindikasi Intubasi…………………7 2.2.2.4 Kesulitan Intubasi…………………………………..8 2.2.2.5 Persiapan Intubasi………………………………….14 2.2.2.6 Cara Intubasi……………………………………….19 2.2.2.7 Ekstubasi Perioperatif……………………………...22 2.2.2.8 Komplikasi…………………………………………22 Penutup……………………………………………………………………..26 Daftar Pustaka

III.

1

BAB I PENDAHULUAN

Pentingnya penatalaksanaan jalan nafas tidak dapat dipandang mudah. Seorang dokter anestesi adalah orang yang paling mengerti dalam penatalaksanaan jalan nafas. Kesulitan terbesar dari seorang dokter anestesi adalah bila jalan nafas tidak dapat diamankan. Penatalaksanaan pasien dengan jalan nafas yang normal adalah kunci penting dalam latihan penanganan pasien. Pada pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit penting untuk dilakukan penanganan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa 1 – 18% pasien memiliki anatomi jalan nafas yang sulit. Dari jumlah ini 0,05 – 0,35% pasien tidak dapat diintubasi dengan baik, bahkan sejumlah lainnya sulit untuk diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini ditempatkankan pada seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka dokter tersebut akan menemui 1 – 10 pasien yang memiliki anatomi jalan nafas yang sulit untuk diintubasi. Efek dari kesulitan respirasi dapat berbagai macam bentuknya, dari kerusakan otak sampai kematian. Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter anestesi adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal tanpa pengaruh yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan nafas menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena beberapa efek dari obat-obatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat mempengaruhi keadaan jalan nafas.

2

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Saluran Nafas Atas Napas manusia dimulai dari lubang hidung. Usaha bernapas menghantarkan udara lewat saluran pernapasan atas dan bawah kepada alveoli paru dalam volume, tekanan, kelembaban, suhu dan keberhasilan yang cukup untuk menjamin suatu kondisi ambilan oksigen yang optimal, dan pada proses sebaliknya, juga menjamin proses eliminasi karbondioksida yang optimal, yang diangkut ke alveoli lewat aliran darah. Hidung dengan berbagai katup inspirasi dan ekspirasi serta kerja mirip katup dari jaringan erektil konka dan septum, menghaluskan dan membentuk aliran udara, mengatur volume dan tekanan udara yang lewat, dan menjalankan berbagai aktivitas penyesuaian udara (filtrasi, pengaturan suhu dan kelembaban udara). Beberapa daerah hidung dimana jalan napas menyempit dapat diibaratkan sebagai “katup”. Pada bagian vestibulum hidung, terdapat dua penyempitan demikian. Penyempitan yang lebih anterior terletak diantara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi. Tiap deviasi septum nasi pada daerah ini sering kali makin menyempitkan jalan napas dengan akibat gejala-gejala sumbatan jalan napas. Deviasi demikian dapat disebabkan trauma atau pertumbuhan yang tidak teratur. Penyempitan kedua terletak pada aperture piriformis tulang. Dalam waktu yang singkat saat udara melintasi bagian horizontal hidung yaitu sekitar 16-20 kali per menit, udara inspirasi dihangatkan (didinginkan) mendekati suhu tubuh dan kelembaban relatifnya dibuat mendekati 100 persen. Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Nasofaring meluas dari dasar tengkorak sampai batas palatum mole. Orofaring meluas dari batas palatum mole sampai batas epiglottis, sedangkan di bawah epiglottis adalah laringofaring atau hipofaring. Nasofaring meluas dari dasar tengkorak pada langit-langit lunak di aspek caudal dari atlas (C1). Dari sini pada aspek caudal dari C3 terletak orofaring, yang didepan batas adalah persimpangan antara dua pertiga anterior dan sepertiga posterior lidah. laryngopharyng atau hipofaring bergabung pada C6 dengan esofagus. Di sana, cricopharyngeus (serat lebih rendah inferior pembatas), berasal pada krikoid yang tulang rawan, mengelilingi esofagus untuk membentuk sfingter atasnya.

3

Head Tilt Dlilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien. adanya retraksi sela iga. Membuka jalan nafas dengan proteksi cervical a.1. tindakan pengelolaan jalan nafas yang dapat dilakukan adalah: 1. Pengelolaan Jalan Nafas Pengelolaan jalan nafas ialah memastikan jalan napas terbuka. Terdapat 2 cara untuk mengelola jalan nafas: 2. Pengelolaan Jalan Nafas tanpa Alat Adalah tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal. b. Terlebih dahulu pernafasan dinilai dengan cara:    L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada.2. Caranya adalah dengan meletakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah sehingga 4 . Caranya yaitu dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu pasien kemudian angkat.2. Chin Lift Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan. manuver ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan dugaan fraktur servikal. Menurut The Commite on Trauma: American College of Surgeon tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkang saluran pernapasan.2. warna mukosa/kulit dan kesadaran L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong Selanjutnya.

dapat dilakukan teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah. lakukan peniupan udara melalui mulut. c. Apabila terjadi kegagalan dalam membuka nafas dengan cara ini. Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut. Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar. Jaw thrust Caranya adalah dengan mendorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala. 5 . jaw thrust. berasal dari sumbatan pangkal lidah.kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan lidahpun terangkat ke depan. Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan):  Mendengkur (snoring). Cara mengatasi: chin lift. pemasangan pipa orofaring/nasofaring. perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea). Stridor (crowing). Cara mengatasi: cricotirotomi. Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari. maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan dilakukan maneuver Heimlich. trakeostomi. pemasangan pipa endotrakeal. sumbatan di plika vokalis. pengisapan/suction. bila dada tidak mengembang. Cara mengatasi: finger sweep. penyebab: ada cairan di daerah hipofaring. hanya dilakukan maneuver jaw thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.   Berkumur (gargling).

Caranya adalah dengan memberikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma – abdomen). tangan kedua diletakkan di 6 . sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. 3. benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.  Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar) Korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Mengatasi sumbatan nafas parsial Dapat digunakan teknik manual thrust:  Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) Manuver ini dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang. lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong. muntahan. kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban. Hal ini dapat dilakukan dengan cara:  Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi)  Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum.2. Penolong harus berdiri di belakang korban. Penolong berlutut di sisi paha korban. Membersihkan jalan nafas Sapuan jari (finger sweep) Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya.

cara abdominal thrust pada posisi terbaring tidak dianjurkan. tarik lidah apakah ada benda asing. lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)  Chest Thrust (untuk bayi. observasi ketat. genggam kepala itu dengan kuat. Caranya : kepalkan sebuah tangan. lakukanchest thrust. Berdasarkan ILCOR yang terbaru. yang dianjurkan adalah langsung melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP). anak yang gemuk dan wanita hamil) Bila penderita sadar. beri nafas buatan. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas. 7 .atas tangan pertama. Bila penderita sadar. Bila nafas tidak efektif atau berhenti. jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang kursi  Back Blow (untuk bayi) Bila penderita sadar dapat batuk keras. letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum.  Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas. lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua putting susu pasien). beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat. tidurkan terlentang.

2. 2. ventilasi dengan thoracoabdominal pada saat pembedahan. Indikasi dan kontraindikasi Intubasi Indikasi intubasi endotrakeal yaitu mengontrol jalan napas. e. Tujuan Intubasi Tujuan dilakukannya intubasi yaitu sebagai berikut : a. Intubasi nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam oropharing sebelum laryngoscopy. memberikan jarak anestesi dari kepala. b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernapasan.2.2. menjamin fleksibilitas posisi. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan intubasi nasotrakeal.tengkurap.2. lambung penuh dan tidak ada reflex batuk). Mempermudah pengisapan sekret trakeobronkial. c. lateral. menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. duduk.2.2. Pengelolaan Jalan Nafas dengan Alat Pengelolaan jalan nafas dengan alat yang paling sering digunakan saat ini adalah dengan menggunakan teknik intubasi.2.2. ventilasi yang tidak adekuat. Mempermudah pemberian anesthesia. Pengertian Intubasi Intubasi adalah memasukan pipa ke dalam rongga tubuh melalui mulut atau hidung. Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff. sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. 2.2. Mengatasi obstruksi laring akut 7 2.2.1. Perawatan kritis: mempertahankan saluran napas yang adekuat. melindungi terhadap aspirasi paru. d. menyediakan saluran udara yang bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka panjang. menjaga darah dan sekresi keluar dari trakea selama operasi saluran napas. kepala ke bawah).3. 8 . f. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung (pada keadaan tidak sadar. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. meminimalkan risiko aspirasi. memungkinkan berbagai posisi (misalnya.

Makin dalam penderita bernafas. Prosedur ini merupakan kontraindikasi untuk penderita yang apnea. Kesulitan Intubasi Selama anestesi. koagulopati. polip nasal.Kesulitan dalam intubasi ini berhubungan dengan komplikasi yang serius.2 2. Intubasi nasotrakeal secara membuta (blind nasotrakeal intubation) memerlukan penderita yang masih bernafas spontan. Kontraindikasi intubasi endotrakeal adalah : trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical. sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. makin mudah mengikuti aliran udara sampai ke dalam laring. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal. trakea stenosis dan kompresi. adanya bukti pemeriksaan fisik sulit untuk dilakukan intubasi).2. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko terjadinya sinusitis. 9 .2. Hal ini merupakan salah satu kegawatdaruratan yang akan ditemui oleh dokter anestesi. Kontraindikasi lain dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii. terutama bila intubasi tersebut gagal. dan intubasi pada keadaan sadar. dan trombolisis.4. resiko tinggi kerusakan gigi (gigi goyang atau gigi rapuh). angka terjadinya kesulitan intubasi berkisar 3-18%. menghindari ekstensi leher (insufisiensi arteri vertebra. leher yang tidak stabil). epistaksis.kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal. Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi maupun tindakan intraoral. Salah satu klasifikasi yang luas digunakan adalah klasifikasi oleh Cormack-Lehane yang menggambarkan laring bila dilihat dengan laringoskopi. Indikasi intubasi fiber optik yaitu kesulitan intubasi (riwayat sulit dilakukan intubasi. Teknik ini bermanfaat apabila urgensi pengelolaan airway tidak memungkinkan foto servikal. diduga adanya kelainan pada saluran napas atas. khususnya pada tulang ethmoid. Apabila anestetis dapat memprediksi pasien yang kemungkinan sulit untuk diintubasi. hal ini mungkin dapat mengurangi resiko anestesi yang lebih besar. diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung meningkat.

5 cm atau kurang diperkirakan akan sulit untuk diintubasi.5 cm atau lebih dan ini juga tergantung anatomi termasuk posisi laring. Pasien duduk di depan anestetis dan membuka mulutnya lebar. Hasil dari tes ini dipengaruhi oleh kemampuan membuka mulut.Jarak normal adalah 6. Extension at the atlanto-axial joint dilakukan dengan menyuruh pasien untuk memfleksikan leher mereka dengan menengadahkan dan menundukkan kepala. intubasi biasanya mudah. kelas ii hanya terlihat epiglotis. Mallampati merupakan tes skrining simpel yang luas digunakan sekarang. ukuran dan mobilitas lidah dan struktur intra-oral lainnya. Sternomental distance diukur dari sternum sampai ujung mandibula dengan kepala ekstensi dan ini dipengaruhi oleh ekstensi leher. tingkat 1 memprediksi intubasi yang mudah dan tingkat 3 atau 4 mengesankan pasien akan sulit diintubasi. Klasifikasi tampilan pada laringoskopi. Jarak sternomental 12. Secara klinis. 10 .Penurunan gerakan sendi ini berhubungan dengan kesulitan intubasi. serta pergerakan craniocervical junction.Bila pasien dapat menonjolka gigi bawah. Protrusion of the mandible merupakan gambaran mobilitas dari mandibula.Bila jaraknya kurang dari 6 cm maka intubasi tidak memungkinkan. Thyromental distance diukur dari thyroid notch ujung rahang dengan kepala yang diekstensikan.Kelas I pita suara terlihat. kelas II pita suara terlihat sebagian. dan kelas IV epiglotis tidak terlihat.Gambar.

intubasi. penurunan dalam membuka mulut. dan jarak antara thyroid notch dan dasar mulut sekurangnya 2 jari (2). Yang biasanya dilihat adalah bentuk wajah abnormal (subjektif). keterbatasan mobilitas leher. gigi seri yang lebar/menonjol. jarak antara tulang hyoid dan dagu sekurangnya 3 jari (3). nilai Mallampati. Jarak antara gigi seri pasien sekurangnya 3 jari (3). Karaketristik fisik yang berhubungan kesulitan intubasi meliputi obesitas. Hal ini menunjukkan kedalaman mandibula. gigi palsu (sulit dinilai) E= Evaluate the 3-3-2 rule Hubungan faring. laki-lai. atau ventilasi. pendeknya jarak thyromental. pergerakan kepala dan leher. Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US mencanangkan metode LEMON. 11 . American Society of Anesthesiologists (ASA) menuliskan algoritma American Society of Anesthesiologists Difficulty Airway. mandibula. pergerakan rahang. dan leher pendek.Langkah pertama dari algoritma ini meliputi penilaian kesulitan intubasi menggunakan laringoskop. karakteristik maksilaris. gigi tonggos. Sistem penilaian ini meliputi sebagian besar karakteristik yang disebutkan sebelumnya dan diadaptasi untuk digunakan pada ruang resusitasi. laring dan oral berhubungan dengan intubasi.Beberapa penelitian mencoba memprediksi kesulitan intubasi dengan melihat anatpomi mandibula dengan sinar X. dan jarak thyromental yang pendek. usia 40-59. Tiga gambaran yang dilaporkan berhubungan dengan laringoskopi yang sulit meliputi ukuran lidah dalam faring (Mallampati). namun hal ini tidak umum dilakukan sebagai tes skrining Tahun 1993. L= Look externally Lihat pasien keseluruhan luar untuk mengetahui penyebab kesulitan laringoskopi.

12 . 2 jarak hyoidmental dalam jari. Pasien dengan imobilisasi leher lebih sulit diintubasi Cara penilaian LEMON dapat dilihat dalam tabel berikut. 1 jarak antar gigi seri dalam jari. N= Neck mobility Ini merupakan hal yang vital dalam keberhasilan intubasi. adanya abses peritonsiler dan trauma.Gambar 2.Selain keadaan epiglotis. dengan nilai maksimal 10 (1 point ditambahkan bila nilai Mallampati 3 atau lebih) dan minimal adalah nol. dan 3 jarak thyroid ke dasar mulut dalam jari M= Mallampati O= Obstruction Beberapa kondisi dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas yang membuat sulitnya laringoskopi dan ventilasi.Hal ini dapat dinilai mudah dengan menyuruh pasien menundukkan kepala dan kemudian menengadahkannya.

Pasien dengan kurangnya jarak hyoid dan dagu.Deteksi pre-operasi pasien ada tidaknya resiko kesulitan intubasi adalah langkah awal dalam manajemen jalan nafas. Selama kunjungan pre-anestesi. kurangnya jarak antara thyroid dan dasar mulut menghasilkan penglihatan yang kurang dari laringoskopi. untuk mengantisipasi manajemen jalan nafas yang sulit meliputi peralatan jalan nafas „alternatif‟.Pasien dengan gigi seri yang lebar mengurangi pembukaan mulut. ahli anestesi dapat memperkirakan resiko kesulitan dalam intubasi. dan kurangnya mobilitas leher mempunyai pengaruh dalm penglihatan yang kurang pula walaupun faktor tersebut tidak signifikan. 13 . obstruksi jalan nafas.

Klasifikasi IDS Skala kesulitan intubasi (IDS) diajukan pada tahun 1997 sebagai karakteristik dan standarisasi dalam intubasi endotrakeal dan secara objektif memberi keseragaman pendekatan untuk membandingkan penelitian yang berhubungan dengan kesulitan intubasi dan dengan tujuan menetapkan nilai relatif faktor resiko dalam kesulitan intubasi. status fisik ASA. jenis kelamin.Mallampati 3-4 diprediksikan sulit dalam intubasi pada pasien obesitas. Pencatatan umur. Amathieu et al untuk menilai faktor resiko intubasi sulit dalam pembedahan thyroid. Pengukuran BB dan TB serta perhitungan BMI. jenis pembedahan dan komorbiditas. Nilai IDS ditemukan lebih tinggi pada pasien obesitas : sedikitnya glotis yang terlihat. dan resesi mandibula. seperti Combes et al untuk menentukan faktor prediksi jalan nafas sulit pada keadaan prehospital. meningkatnya kekuatan mengangkat selama 14 . dan Gonzalez et al untuk mengevaluasi faktor resiko intubasi sulit pada pasien yang obesitas. pergerakan kepala dan leher. jarak thyromental. Evaluasi jalan nafas untuk setiap pasien meliputi klasifikasi Mallampati modifikasi tanpa fonasi. lebarnya membuka mulut. Sejak itu IDS > 5 digunakan untuk definiso intubasi sulit pada populasi yang berbeda. ada tidaknya gigi tonggoss.

dengan pembatasan pergerakan leher atau rahang. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. b. atau cabang trakeobronkial. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap. tebalnya jaringan lemak wajah dan leher. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkan fleksi leher. seperti kesulitan berbicara atau bernafas. Selain itu. dan terbatasnya flexi-ekstensi vertebra servikal dan atlantooccipital mempunyai kontribusi dalam kesulitan intubasi. Beberapa individu memiliki jalan nafas yang tidak sesuai. laring yang tinggi dan anterior. N5.laringoskopi. seperti multiple arthritis yang menyerang sendi temporomandibuler. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi d. restriksi dalam membuka mulut. dan perlunya bantuan tekanan eksternal untuk meningkatkan pandangan glotis (N4. c. Ketika melihat riwayat pasien.2.ETT sebaiknya dipilih yang sesuai. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth). laring. g. Kesukaran membuka rahang. abnormalitas perkembangan rahang. adanya tumor.23. payudara besar. leher. 24 Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan: a. terapi radiaso atau tumor di daerah kepala. dan dada atas yang berpotensial menyulitkan intubasi. Pengisian cuff ETT sebaiknya di tes 15 . N6). adanya pembengkakan akibat luka atau alergi. 2. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital. hal ini memperkirakan adanya obstruksi pada jalan nafas atas. Beberapa pasien memerlukan evaluasi berhubungan dengan kesulitan intubasi dan komplikasi.5 Persiapan intubasi Persiapan untuk intubasi termasuk mempersiapkan alat‐alat dan memposisikan pasien. trauma. f. Adanya riwayat operasi sebelumnya. e. spondilitis servical spine. tanyakan dan lihat gejala atau tanda. leher pendek. Jarak antaramental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi. Lidah lebar.2.

terlebih dahulu dengan spuit 10 milliliter. dan dewasa berbeda. Stestoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar. bentuk 16 .Preoksigenasi dengan nafas yang dalam dengan oksigen 100 %. Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. anak kecil. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi. Bilah/daun/blade lurus (Miller. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa. dikenal dua macam laringoskop: a.Persiapan untuk induksi dan intubasi juga melibatkan preoksigenasi rutin. Magill) untuk bayi-anak-dewasa. pipa trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. kepala pasien harus sejajar dengan pinggang anestesiologis atau lebih tinggi untuk mencegah ketegangan pinggang selama laringoskopi. Jika menggunakan stylet sebaiknya dimasukkan ke ETT. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran milimeter.Berhasilnya intubasi sangat tergantung dari posisi pasien. Pada tindakan anestesia. Secara garis besar. Yang perlu diperhatikan lagi adalah lampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat. Gambar Laringoscope Tube Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun. b. Persiapan alat untuk intubasi antara lain : STATICS Scope Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop.

Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf supaya tidak bocor.0* 6. sedangkan untuk dewasa seperti huruf D.5-6. Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan postintubation croup.5 7.5-10 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28-30 28-30 32-34 10 cm 11cm 11 cm 12 cm 13 cm 14 cm 15-16 cm 16-17 cm 17-18 cm 18-22 cm 20-24 cm 20-24 cm Sampai *Tersedia dengan atau tanpa kaf Tabel Pipa Trakea dan peruntukannya (Endotracheal Tube (Breathing Tube)) Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil: Diameter dalam pipa trakea (mm) Panjang pipa orotrakeal (cm) Panjang pipa nasotrakeal (cm) = 4.5-8.0 3.0-4. Namun penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur basis kranii.5 3.0 + ¼ umur (tahun) = 12 + ½ umur (tahun) = 12 + ½ umur (tahun) 17 .0-2. mislanya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah.5-.0-5.50 5.19 Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube).5 4.0-4.5 2.5* 5.5* 6. Ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini. Nasotracheal tube umumnya digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan.5-3.5 4.0-3.penampang melintang trakea hampir bulat. Usia Diameter (mm) Skala French Jarak Bibir Prematur Neonatus 1-6 bulan ½-1 tahun 1-4 tahun 4-6 tahun 6-8 tahun 8-10 tahun 10-12 tahun 12-14 tahun Dewasa wanita Dewasa pria 2.5-7.0 6.0-6.

Balon sempit volume kecil tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea. intubasi dilakukan secara tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan balon lunak volume besar tekanan rendah. mempertahankan patensi. Besar trakea tergantung pada umur. Gambar Pipa endotrakeal Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Bila intubasi secara langsung (memakai laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil. Besar pipa trakea disesuaikan dengan besarnya trakea. Bila dipakai pipa tanpa balon hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa tersebut untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi.Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas. mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon (yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif. Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak. Cara lain adalah dengan menggunakan laringoskop serat optic. oksigenasi dan pengisapan. Pada anak dibawah umur 8 tahun trakea berbentuk corong. karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin kecil makin sempit). Ukuran penggunaan bervariasi bergantung pada usia pasien. Pipa endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih dapat melalui rima glotis tanpa trauma. 18 . terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). untuk anak kecil dan bayi pipa tanpa balon lebih baik. Untuk bayi dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + ¼ umur (tahun).

0 mm 6.0 mm 5. Pada hari ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan stenosis subglotis.Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7 sampai 10 hari hendaknya dipertimbangkan trakeostomi. Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.0 mm 3. 19 .0 mm 4.0 mm 7.5 mm 7. bahkan pada beberapa kasus lebih dini.5 mm Tabel Ukuran Pipa Endotrakeal Airway Airway yang dimaksud adalah alat untuk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel.5 mm Size CUFFED 4. Akan tetapi pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi intratrakea jangka panjang mungkin merasa lebih nyaman dan diberi kemungkinan untuk mampu berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih dini Size PLAIN 2.0 mm 5.5 mm 5.5 mm 4.5 mm 5. Jadi trakeostomi pada pasien koma dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu. orotracheal airway) atau pipa hidungfaring (naso-tracheal airway).5 mm 6. Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan balon dan pipa.5 mm 3.

Introducer Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.Tape Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. Suction Suction yang dimaksud adalah penyedot lender. Gambar Stylet Connector Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan anesthesia.2. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kanan dan 20 .2. ludah dan cairan lainnya.6 Cara Intubasi Intubasi Endotrakeal Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Gambar Alat-alat Intubasi Endotrakeal 2.

Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. dilakukan auskultasi dada dengan steteskop. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V. Sewaktu ventilasi. terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop). Gagang diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula. sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Bila perlu. kadang‐kadang timbul suara wheezing. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila terjadi intubasi endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat tanda‐tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri. dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. stylet dapat dicabut. faring serta epiglotis. Bila mengganggu. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester. diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrium atau gaster akan mengembang. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan.lapangan pandang akan terbuka. Tracheal tube diambil dengan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan melewati pita suara sampai balon pipa tepat melewati pita suara. kadang‐kadang keluar cairan lambung. pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. 21 .

dimasukkan ke dasar hidung. mengurangi ukuran tabung. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan masker. Pipa secara berangsur-angsur dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring. memilih pisau yang berbeda. Jika pasien sadar. Combitube.25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Jika ditemukan kesulitan dapat diguankan forcep Magil. Lubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. seperti reposisi pasien. bentuk alternatif manajemen saluran napas lain (misalnya.Gambar Auskultasi Suara Napas Setelah Dilakukan Intubasi Intubasi yang gagal tidak harus dilakukan berulang-ulang dengan cara yang sama. Intubasi Nasotrakeal Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa NTT masuk lewat hidung dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Penggunaannya harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak merusakkan balon. atau meminta bantuan dari ahli anestesi lain. NTT yang telah dilubrikasi dengan jelly yang larut dalam air. Tetes hidung phenylephrine (0. mencoba jalur lewat hidung. Umumnya ujung distal dari NTT dapat dimasukan pada trachea tanpa kesulitan. Untuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung. Memasukkan NTT melalaui hidung berbahaya pada pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial. cricothyrotomy dengan jet ventilasi. dibawah turbin inferior. Bevel NTT berada disisi lateral jauh dari turbin. Perubahan harus dilakukan untuk meningkatkan kemungkinan keberhasilan. ujung proksimal dari NTT harus ditarik ke arah kepala. lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan. LMA.5 – 0. menambahkan stylet. trakeostomi) harus segera dilakukan. 22 .

misalnya menjaga jalan napas tetap paten. Reflek jalan napas sudah kembali dan penderita sudah sadar penuh. aman dan teknik nonbedah yang dapat mencapai semua tujuan dari tatalaksana jalan napas yang diinginkan.2.8. segera hentikan obat-obat anastesi hipnotik maka pasien berangsu-angsur akan sadar.2. Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi : 23 . jangan lakukan dalam keadaan setengah sadar ditakutkan adanya vagal refleks. Teknik ekstubasi pasien dengan membuat pasien sadar betul atau pilihan lainnya pasien tidak sadar (tidur dalam). pasien memasuki prosedur pemulihan yaitu pengembalian fungsi respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan. Yakinkan pasien sudah bernafas spontan dengan jalan nafas yang lapang dan saat inspirasi maksimal. 6. Evaluasi tanda-tanda kesadaran pasien mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan. Komplikasi Tatalaksana jalan napas merupakan aspek yang fundamental pada praktik anestesi dan perawatan emergensi. Bila ekstubasi pasien sadar. sederhana. 2. Kardiovaskuler dan metabolic stabil. 2. membuat ventilasi yang cukup selama dilakukan ventilasi mekanik. gerak dinding dada. Vital capacity 6 – 8 ml/kg BB. Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O. PaO2 diatas 80 mm Hg.2. Sesaat setelah obat bius dihentikan segeralah berikan oksigen 100% disertai penilaian apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan nafas yang mungkin menjadi komplikasi. Bila dijumpai hambatan nafas. Tidak ada efek sisa dari obat pelemas otot.2. Syarat-syarat ekstubasi : 1. 4.2. dan setelahnya pasien menggunakan alat untuk memastikan jalan nafas tetap lapang berupa pipa orofaring atau nasofaring dan disertai pula dengan triple airway manuver standar. Ekstubasi Perioperatif Setelah operasi berakhir. Intubasi endotrakeal termasuk tatalaksana yang cepat. menjaga paru-paru dari aspirasi. dan sebagainya. bahkan sampai kemampuan membuka mata spontan. 5. 3.7. Pada ekstubasi pasien tidak sadar diperlukan dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang cukup banyak. tentukaan apakah hambatan pada central atau perifer.

teknik keterampilan dan kemampuan menangani situasi krisis yang dimiliki anestesiologis memiliki peranan penting terjadinya komplikasi selama tatalaksana jalan napas. Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang maksimal pada bagian posterior laring. Faktor yang berhubungan dengan peralatan 1. 2. 2. 5. Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena 24 . kesulitan melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. 3. anak dan wanita dewasa karena memiliki laring dan trakea yang kecil serta cenderung terjadinya edema pada jalan napas. Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma.Faktor pasien 1. 4. Faktor yang berhubungan dengan anestesia 1. Intubasi yang terburu-buru tanpa evaluasi jalan napas atau persiapan pasien dan peralatan yang adekuat dapat menimbulkan kegagalan dalam intubasi. Komplikasi sering terjadi pada bayi. 3. Komplikasi sering terjadi saat situasi emergensi. kerusakan yang terjadi pada bagian tersebut tergantung dari ukuran tube dan durasi pemakaian tube tersebut. Oleh sebab itu. Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup. kesulitan saat menggunakan laringoskopi. Ilmu pengetahuan. Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan. Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik berupa etilen glikol jika waktu pengeringan inadekuat. Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma. Tekanan yang tinggi pada kaf dapat menimbulkan cedera atau kaf dengan tekanan yang rendah dapat pula menimbulkan cedera jika ditempatkan di bagian yang tidak tepat. 2. Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat menimbulkan kesulitan saat dilakukan intubasi atau cenderung mendapatkan trauma fisik atau fisiologis selama intubasi. 4.

trakea. esofageal dan bronkus Intubasi esophageal Intubasi bronchial 25 Saat ETT Sudah Digunakan Tension pneumotoraks Aspirasi pulmoner Obstruksi jalan napas Diskoneksi Tube trakeal Pemakaian yang tidak nyaman Peletakan yang lemah ETT yang tertelan .proses anestesi. fraktur dan dislokasi arytenoids Perforasi jalan napas Trauma nasal. gigi. Tabel Komplikasi pada ETT Komplikasi pada ETT Saat Intubasi Kegagalan intubasi Cedera korda spinalis dan kolumna vertebralis Oklusi arteri sentral pada retina dan kebutaan Abrasi kornea Trauma pada bibir. takikardia. Krikotirotomi (bukan trakeostomi) merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi seperti pada kasus cannot-ventilation-cannot-intubation (CVCI). uvula. bradikardia dan aritmia Peningkatan tekanan intrakranial dan intraocular Laringospasme Bronkospasme Trauma laring Avulsi. lidah dan hidung Refleks autonom yang berbahaya Hipertensi. laringeal. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak. retrofaringeal. faringeal.

Selama Ekstubasi Kesulitan ekstubasi Kesulitan melepas kaf Terjadi sutura ETT ke trakea atau bronkus Edema laring Aspirasi oral atau isi gaster Setelah Intubasi Suara mendengkur Edema laring Suara serak Cedera saraf Ulkus pada permukaan laring Granuloma laring Jaringan granulasi pada glotis dan subglotis Sinekiae laring Paralisis dan aspirasi korda vokal Membran laringotrakeal Komplikasi pada ETT Saat Intubasi Saat ETT Sudah Digunakan Stenosis trakea Trakeomalacia Fistula trakeo-esofageal Fistula trakeo-innominata 26 .

yaitu dengan abdominal thrust (manuver Heimlich). sumbatan di plika vokalis. berasal dari sumbatan pangkal lidah. yaitu: Pengelolaan jalan nafas tanpa alat Adalah tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap memperhatikan kontrol servikal. . dan wanita hamil) Adapun tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan). pemasangan pipa orofaring/nasofaring. o Stridor (crowing). Selanjutnya. trakeostomi. sementara itu. anak yang gemuk. tindakan paling penting untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkan saluran pernapasan. Membuka jalan nafas dengan proteksi servikal dengan cara chin lift. Membersihkan jalan nafas dengan sapuan jari (finger sweep) 3. tindakan yang dapat dilakukan adalah: 1. listen. maupun jaw thrust. yaitu: o Mendengkur (snoring). pemasangan pipa endotrakeal. and feel. intubasi sendiri memiliki kesulitan yang dapat dinilai dengan scoring mallampati. Cara mengatasi: cricotirotomi. Terdapat 2 cara untuk mengelola jalan nafas. 2. chest thrust (untuk bayi. Pengelolaan jalan nafas ialah memastikan jalan napas terbuka. 27 . penyebab: ada cairan di daerah hipofaring.BAB III PENUTUP Airway merupakan komponen terpenting dalam menjaga keadaan vital pasien. jaw thrust. o Berkumur (gargling). pengisapan/suction. Cara mengatasi: finger sweep. Dengan berbagai indikasi dan kontraindikasi yang dimiliki. yaitu memasukan pipa ke dalam rongga tubuh melalui mulut atau hidung.Pengelolaan jalan nafas dengan alat Yaitu dengan teknik intubasi. Cara mengatasi: chin lift. sehingga dalam keadaaan gawat darurat komponen inilah yang pertama kali dipertahankan. Mengatasi sumbatan nafas parsial dengan teknik manual. back blow (untuk bayi). head tilt. Terlebih dahulu pernafasan dinilai dengan cara look.

yaitu: L= Look externally E= Evaluate the 3-3-2 rule M= Mallampati O= Obstruction N= Neck mobility Sistem penilaian ini meliputi sebagian besar karakteristik yang disebutkan sebelumnya dan diadaptasi untuk digunakan pada ruang resusitasi. diharapkan setiap dokter mampu untuk melakukan intubasi dan menguasai indikasi serta kontraindikasi untuk memperkecil kemungkinan terjadinya komplikasi dari intubasi itu sendiri.Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US mencanangkan metode LEMON. Disamping itu. Oleh karena pentingnya teknik intubasi dalam mengelola jalan nafas. 28 . skala kesulitan intubasi (IDS) diajukan pada tahun 1997 sebagai karakteristik dan standarisasi dalam intubasi endotrakeal dan secara objektif memberi keseragaman pendekatan untuk membandingkan penelitian yang berhubungan dengan kesulitan intubasi dan dengan tujuan menetapkan nilai relatif faktor resiko dalam kesulitan intubasi.

Newman. Anesth Clin North Am.suru.DAFTAR PUSTAKA Adams L George.127:525-528. 2002.html Greenberg MS. Available at: http://www. Glick M. 1987. Edisi 29. McGraw‐Hill Comp anies. p. BS.com. USA. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-UI: Jakarta.1765. et al. http://www.MD. Penerbit BukuKedokteran EGC. Edisi kedua. Jakarta:EGC. Mikhail MS. Jakarta 1997 Longnecker D. Hal :253-256. Mikhai l MS.discovery. boies L. Pasca Anestesia.com/orotrachealintubation/medicalprocedures.. Kamus Kedokteran Dorland. Accessed: 8th July 2012 Friedland DR. The McGraw-Hill Companies. USA. Speigelhalter D. Clinical Anesthesiology 4th ed.medstudents.42:487-490 Wilson ME.2006. Young JRB. RN. Murray MJ. Newman M. Available at: http://www. BagianAnestesio logi dan Terapi Intensif. th ed http://www.html3) Gisele de Azevedo Prazeres. Bacterial Colonization of Endotracheal Tubes in Intubated Neonatal in Arch Otolaringol Head and Neck Surg 2001. 2002.htm. Robertson JA.com/endo. (2002). 98‐06. Inc. 1988.61:211-216 Endotracheal Tube (Breathing Tube).health. editors. (2002). Classification and assessment of the difficult pediatric airway. Jakarta. Zapol W. In : Morgan GE.com/diseasesandcond/encyclopedia/1219. 612 Samsoon GLT. FKUI. Accessed: 8th July 2012 Gregory GA.16:729-741 Latief. 2008 Dorland. Ruswan Dachlan. Kartini A. Said A. 10 Ontario: BC Decker Inc. Br J Anaesth. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. . Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6 . Murray MJ. Burket’s oral medicine diagnosis and treatment.126. dalam Petunjuk Praktis Anestesiologi. et all. 2001. Brwon D. 1998. 2003: 94. Anesthesiology. Suryadi dan M. Airway Management. Anaesthesia. Orotracheal Intubation. Morgan GE. 29 . Predicting difficult intubation. dkk.archoto.. Riazi J. Gail Hendrickson. Intubation.

Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?. Canada. Langerond O.. 2002. Intubasi Trakea. 1414-51 30 .BMPJ 2010. KA. Eur J Anaesthesiol 2009. Suryadi. Arif dkk. McKeown DW.Safar P. Predicting difficult airways using the intubation difficulty scale: a study comparing obese and non-obese patients. W. 2004. Fabbro-Peraya P. Cuvillona P. SA. Nengroo S. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Mangku.Edisi Kedua. 2005.44:307-313.1981 Wilson IH. Gde dan Senapathi. Everett WW.Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Ommid M. Kopf A. Stone DJ. Tjokorda GA. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Indeks Jakarta Mansjoer. Gal TJ..3(1):307 Latief. 21. The Simplified Predictive Intubation Difficulty Score: a new weighted score for difficult airway assessment. Segal D. R. Ziser A. 264–267 Gupta AK. Riparta J. 2010.22:99–102 Hermitea JL. Airway Management. Jakarta : FKUI. Update in Anaesthesia 1998. Ann Emerg Med. Dachlan. Journal of Clinical Anesthesia 2009. 37-45 Levitan RM. 26:1003–1009 Lavi R. Emerg Med J 2005. Prediction and Management of Difficullt Tracheal Intubation. Cardiopulmonary Ressucitation. Jakarta : Media Aesculapius Miller. Ochroch EA.B. Dunn MJG. 2000. Naqash I. Saunders. Nouvellona E. Mehta A. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Predictors of Difficult Intubation : Study in Kashmiri Population. Limitations of Difficult Airway Prediction in Patients Intubated in the Emergency Department. Reed MJ.