Anda di halaman 1dari 3

Silayang, 18 September 2012 No : Istimewa

Lampiran : 4 lembar Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa Berprestasi

Yang Terhormat Bapak Bupati Pasaman Barat di Simpang Empat

Dengan Hormat, Semoga Bapak berada dalam lindungan Allah SWT, Amin Ya Robbalalamin. Sebubungan dengan keberadaan saya dalam melanjutkan pendidikan di Politeknik Negeri Bandung, dan saya dengan rendah hati memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan saya Beasiswa Berprestasi di lingkungan PEMDA PASAMAN BARAT. Adapun saya selaku mahasiswa Politeknik Negeri Bandung adalah putera daerah Pasaman Barat anak dari: Jhon Yusuf Sibarani (Ayah) Nurhailan (Ibu) Yang beralamat di Jorong Silayang Nagari Batahan, Kecamatan Ranah Batahan, Kabupaten Pasaman Barat. Sebagai pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan sebagai berikut: 1. Transkrip nilai dan surat keterangan nilai dari Politeknik Negeri Bandung semester 1 4 atas nama Putri Hidayati Sibarani. 2. Pigam piagam selama pendidikan di Politeknik Negeri Bandung atas nama Putri Hidayati Sibarani. 3. Surat Pernyataan Berprestasi dari Politeknik Negeri Bandung Jurusan Teknik Konversi Energi atas nama Putri Hidayati Sibarani. 4. Curriculum Vitae (CV) atas nama Putri Hidayati Sibarani.

Demikianlah permohonan saya ini, semoga dalam rangka membantu kesuksesan pendidikan saya ini, Bapak dapat mengabulkan permohonan Beasiswa Berprestasi saya ini, Amin Ya Rabbalalamin.

Hormat Saya Pemohon

(Putri Hidayati Sibarani) Nim. 101711060

Mengetahui Kepala Jorong Silayang

(Khairuddin Nst)

Camat Ranah Batahan

Wali Nagari Batahan

(Suratno, S.Pd) Nip. 196303071982071001 Tembusan: 1. Kadis Pendidikan Kabupaten Pasaman Barat 2. Kabag Kesre Pasaman Barat 3. Arsip

(Drs. Syamsir Alam Lubis)