STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelami Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Stastus Pernikahan Tanggal Masuk RS Bangsa / Suku Tanggal Periksa No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Merasa khawatir terus menerus B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit) Alloanamnesis (Oleh Ny.P, selaku ibu kandung usia 58 tahun, tinggal serumah dengan pasien). Pada hari Jumat, 14 September 2012 di Poli Jiwa. ALLOANAMNESIS Nara Sumber Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan Umur Hubungan Lama kenal 1 Ny. P Gedangan Klaten SMA buruh 58 tahun Ibu kandung 32 tahun : Tn.U S : 32 tahun : Laki-laki : Islam : SLTP : Buruh : Gedongan Klaten Jawa tengah : menikah : 14 September 2012 : Indonesia / Jawa : 14 September 2012 : 047428

Awal mula pasien sakit seperti ini adalah pada bulan September 2011, pasien di rumah sering tampak bingung, tidak tenang, dan mengeluhkan merasa cemas, dan khawatir, jika ditanya tidak dapat menjelaskan apa yang membuatnya khawatir. Pasien juga merasa sulit tidur, sering mengeluhkan keluhan fisik seperti sakit dada, berdebar-debar, sudah diobati ke mantri namun tidak berkurang, pasien sering mimpi-mimpi aneh. Terutama memimpikan kakaknya yang baru saja meninggal karena sakit stroke. Pasien sering kepikiran kakaknya yang telah meninggal, karena selama kakaknya masih hidup pasien sangat dekat dengan kakaknya, pasien terkejut saat mengetahui kakaknya meninggal secara mendadak karena sakit stroke. Semenjak peninggalan kakaknya pasien jadi sering merasa cemas, karena takut tidak bisa menanggung semu kebutuhan keluarganya. Sebelumnya yang menanggung biaya kedua orang tua pasien adalah pasien dan kakaknya, karena kedua orang tua pasien sudah tidak bekerja, dan ayah pasien sakit-sakitan. Sementara pasien sendiri memiliki seorang anak yang harus disekolahkan, anak pasien baru masuk SD. Dari keterangan ibu pasien, saat meninggal kakaknya sempat berpesan, untuk menitipkan anak dan istrinya kepada adiknya. Karena keluhan sering cemas, khawatir, dan keluhan fisik seperti berdebar-debar yang tidak kunjung sembuh akhirnya pasien periksa ke RSJ Soedjarwadi. Selama bulan september pasien rutin kontrol setiap kali obat habis, namun karena merasa sudah baik, pasien tidak pernah kontrol lagi. Pada pertengahan bulan Maret 2012 pasien kembali merasa sering was-was setiap melakukan segala sesuatu, sampai bingung harus berbuat apa, namun gangguan tidur sudah tidak ada, hanya saja setiap melakukan pekerjaan pasien merasa was-was, bingung, akhirnya pekerjaanya tidak dapat ia selesaikan dengan baik. Akhirnya pasien kembali kontrol ke poli RSJ Soedjarwadi. Setelah kontrol bulan Maret, pasien merasa lebih baik, dan tidak pernah kontrol lagi, sampai pada bulan Mei 2012 pasien kembali kontrol, dengan keluhan sering tiba-tiba merasa lemas, nggliyer, dan keluar keringat dingin, merasa waswas, khawatir, sering bermimpi yang mengerikan, berdebar-debar. Hal ini karena

lagi-lagi pasien teringat tanggung jawabnya terhadap keluarganya sekarang, dan pasien merasa semakin hari kebutuhan semakin meningkat, dan khawatir kalau penghasilannya tidak cukup. Pada September 2012, pasien kembali kontrol ke RSJ Soedjarwadi setelah 3 bulan tidak kontrol, sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh merasa cemas, khawatir, sering bingung. Merasa was-was jika bertemu orang banyak, misal perkumpulan dengan tetangga, atau di tempat kerja, akhirnya pasien lebih merasa nyaman jika di rumah.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Gangguan Mental Pasien sudah berobat ke RSJD dr. Soedjarwadi Klaten untuk yang keenam kalinya, namun tidak rajin kontrol. b. Kondisi Medik Pasien menyangkal akan adanya : Riwayat Kejang Riwayat Trauma Kepala Riwayat Asma Riwayat Alkohol Riwayat Penyalahgunaan Obat

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pre-Natal Menurut informasi dari ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien tidak mengalami keluhan-keluhan apapun, ibu pasien tidak rajin kontrol kehamilan. Saat persalinan terjadi secara normal dibantu dukun bayi. 2. Riwayat Masa Kanak-kanak (Umur 0-3 tahun) Menurut orangtuanya pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan, pasien dapat duduk pada usia 6 bulan, mulai bicara usia sepuluh

bulan dan dapat berjalan usia 1 tahun. Tidak ada gangguan kesehatan yang berarti seperti kejang, panas tinggi, asma, ataupun gangguan lainnya. Pasien tidak punya kebiasaan menghisap ibu jari, pasien mulai berhenti mengompol dan defekasi sembarangan pada usia 2,5 tahun. 3. Riwayat Anak-anak sampai Remaja (Umur 3-17 tahun) Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, pendiam. Pasien bergaul dengan baik dengan teman sebaya dan tetangganya. Pasien banyak bermain dengan teman laki-laki, pasien pemalu teman terhadap perempuan. Pasien mimpi basah pertama kali kelas 1 SMP. Sepengetahuan orang tua pasien, pasien tidak punya teman dekat perempuan hingga usia 17 tahun, pasien lebih banyak membantu orang tua mencari uang, dengan bekerja bersama kakaknya. Pasien tidak mengkonsumsi minuman keras, namun pasien sudah mulai merokok setelah tamat SMP. 4. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 17 tahun) i. Pendidikan Selama studinya pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi belajar cukup. Pasien dapat menyelesaikan studinya di SD selama 6 tahun, di SMP selama 3 tahun. Selama sekolah pasien tidak pernah mempunyai musuh di sekolah atau membuat masalah dengan gurunya. ii. Pekerjaan Pasien bekerja bersama kakaknya sebagai buruh di pabrik rokok, setelah tamat SMP pasien langsung ikut bekerja dengan kakaknya. Pasien juga pernah mencoba berjualan makanan keliling dengan modal dari kakaknya , namun mengalami bangkrut, akhirnya bekerja kembali dengan kakaknya di pabrik rokok.

iii.

Perkawinan Pasien menikah pada usia 25 tahun, memiliki seorang anak, namun masih tinggal bersama orang tua dan kakaknya.

iv.

Agama Pasien beragama Islam, rajin sholat 5 waktu secara teratur. Rajin sholat Jumat.

v.

Hukum Pasien tidak pernah melakukan perbuatan menyimpanh sampai berurusan dengan hukum.

E. Genogram (Pohon Keluarga) Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) : = laki-laki normal = perempuan normal = laki-laki sakit jiwa

Kesimpulan genogram (Pohon Keluarga) ada riwayat keluarga gangguan jiwa yaitu ayah .

Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Kakak laki-laki pasien meninggal karena stroke. Ayah pasien pernah mengalami gangguan jiwa juga sejak pasien tamat SD. Pada keluarga tidak di dapatkan riwayat penyakit DM, Asma, TB ataupun Kejang.. Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga. III. Status Mentalis 1. Keadaan Umum Tampak seorang laki-laki 32 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri cukup baik. Pasien tampak tidak tenang. 2. Kesadaran a. Kualitatif b. Kuantitatif 3. Orientasi a. Waktu : Baik b. Tempat: Baik c. Orang : Baik d. Ruang : Baik : Berubah : Compos Mentis E4 V5 M6

4. Sikap dan Tingkah Laku a. Sikap : Kooperatif b. Tingkah laku : normoaktif

5. Kognitif a. Daya Konsentrasi b. Daya Ingat pendek baik. c. Pikiran Abstrak 6. Bentuk Pikir Realistik 7. Isi Pikir a. Pengalaman mistik b. Fantasi c. Fobia d. Obsesi kompulsi e. Waham i. Waham kebesaran ii. Waham diancam iii. Waham curiga iv. Waham kejar 8. Progresi Pikir a. Produktivitas Pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang cukup b. Kontinuitas pikiran i. Neologisme ii. relevan iii. Logore iv. Bloking v. Muthisme vi. Aphasia (-) (+) (+) (-) (-) (-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) : baik, pasien benar saat mengartikan peribahasa. : kurang, pasien lambat dalam berhitung saat saya : jangka panjang, jangka menengah dan jangka melakukan pemeriksaan. (pengurangan, penjumlahan dan perkalian).

vii. Megical thinking (-) 9. Afek

a. Afek b. Mood c. Keserasian 10. Hubungan Jiwa

: anxiety : cemas : apropriate (serasi)

Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa : mudah 11. Perhatian Mudah ditarik, Mudah dicantum 12. Persepsi a. Halusinasi i. Auditori ii. Visual iii. Ilusi iv. Depersonalisasi v. Derealisasi 13. Insight Baik, Derajat 3 (Pasien sadar bahwa dirinya sakit namun melemparkan kesalahan padda orang lain, pada faktor eksternal, atau pada faktor organik). IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Vital Sign a. TD b. Respiratory c. Nadi d. Suhu 3. Cerebrospinal 4. Kardiovaskular : 130/80 mmHg : 27 kali/menit : 120 kali/menit : Afebris : Dalam batas normal : Berdebar-debar, berkeringat. : Compos Mentis E4 V5 M6, kesan gizi cukup, :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

5. Respirasi 6. Digesti 7. Urogenital 8. Integumentum 9. Muskuloskeletal V. Diagnosis banding

: Nafas pendek : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh F41.2 Gangguan campuran anxietas dan Depresi. VI. Diagnosis Multi Axial 1. Axis I 2. Axis II 3. Axis III 4. Axis IV 5. Axis V : F 41.1 Gangguan anxietas menyeluruh. : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : masalah berkaitan dengan keluarga : GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik) VII. Terapi 1. Farmaologi Diazepam tablet 2 x 5 mg Kalxetin tablet 2 x 10 mg Antianxietas antidepressi

2. Non-Farmakologi Psikoterapi Dilakukan melalui : a. Psikoterapi suportif Pasien diberikan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada yang belum tampak, didukung egonya agar bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaan

VIII. Faktor yang memperberat dan memperingan

a. Faktor yang memper berat i. Onset usia muda iii. Riwayat keluarga b. Faktor yang memperingan i. Onset usia tua ii. Gejala awal gejala positif IX. Prognosis 1. Ad Vitam 3. Ad Sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2. Ad Fungsional: dubia ad bonam :(-) :(+) :(+) : ( +) ii. Faktor penyebab belum jelas : ( - )

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang , M,Sc., Sp.Kj