Anda di halaman 1dari 5

NOMOR : PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STRATA SATU ( S.1 )


SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI BULUNGAN TARAKAN TAHUN AKADEMIK 2013/2014

SEKRETARIAT : JL. GUNUNG AMAL KAMPUNG ENAM TARAKAN TELP : (0551) 25996-25997 FAX. (0551) 24004

PENDAFTARAN
STATUS PROGRAM STUDI : a. Jurusan Manajemen (S.1) Terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional SK No : 027/BANPT/Ak-XII/S1/IX/2009 tanggal 11 September 2009. Terbuka bagi calon Mahasiswa yang berijasah SLTA/sederajat, Diploma III, Sarjana Muda dan Pindahan dari Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta. b. Jurusan Ekonomi Pembangunan (S.1) Terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional SK No : 047/BAN-PT/Ak-XIV/S1/XII/2011 tanggal 29 Desember 2011. Terbuka bagi calon Mahasiswa yang berijasah SLTA/sederajat, Diploma III, Sarjana Muda dan Pindahan dari Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta.

PERSYARATAN : 1. Mengisi Blangko/formulir pendaftaran dengan lengkap, ditulis dengan huruf cetak / capital dengan menggunakan tinta hitam. 2. Uang pendaftaran: Jurusan Manajemen (Tarakan): Gelombang I sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Gelombang II sebesar Rp. 350.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Jurusan Ekonomi Pembangunan (Tanjung Selor): Gelombang I sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) Gelombang II sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

3. Pas foto terbaru warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. 4. Pas foto terbaru warna ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. (Pas Foto berwarna dengan kemeja putih, background Warna Merah). 5. Foto copy Ijasah /SKHU dan Nilai SLTA yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar. 6. Foto copy KTP 2 (dua) lembar. 7. Foto copy Keterangan ralat ijazah (bila ada). 8. Foto copy ijazah Sarjana Muda (D3) dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar* 9. Foto copy transkrip nilai dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar* 10. Foto copy surat keterangan pindah dari Perguruan Tinggi asal yang dilegalisir* 11. Pilihan jam kuliah : a). Pagi b). Sore/Malam

*) Bagi Mahasiswa Transfer/pindahan dan Alih Jenjang

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin *) 4. Agama *) 5. Status *) 6. Kewarganegaraan *) : .. : .. : 1. Pria : 1. Islam : 1. Menikah : 1. WNI 3. WNA 7. Alamat 2. Wanita 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

2. Belum Menikah 2. WNI Keturunan 4. ..

: ... ... No. Hp. : .. Kode Pos :

8. Pendidikan Terakhir *)

: 1. SMU :

2. SMK

3. D.3

4. S.1

9. Daerah Asal Sekolah/(PT)*

10. Pekerjaan *) : 1. PNS 4. Swasta 11. XL (untuk jas almamater) 12. Alamat kantor (bagi yang sudah bekerja) .. Telp : ... Kode Pos : 13. Nama orang tua/wali : 14. Alamat orang tua/wali . Telp : ... .. Kode Pos : 15. Keterangan lain-lain : . . . Ukuran Baju *) 2. TNI/POLRI 5. Tani : 1. S 2. M 3. Pensiun 6. 3. L 4.

* Lingkari salah satu!

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Dalam Negeri No 1 2 3 4 5 6 Tingkat SD SLTP SLTA DIPLOMA SARJANA LAIN-LAIN Nama Lembaga Pendidikan Jurusan Tahun Lulus

Tarakan, 2013 Calon Mahasiswa

KETERANGAN SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : : Instansi tempat bekerja : Alamat dan Telp

Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa STIE Bulungan Tarakan Tahun Akademik 2013/2014, maka : 1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di STIE Bulungan Tarakan* 2. Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di STIE Bulungan Tarakan **

..,2013 Mengatahui/Menyetujui : Sponsor/Orang Tua/Wali, Pendaftar,

Nama terang & tanda tangan

Nama terang & tanda tangan

*) Biaya ditanggung sendiri **) Bagi yang dibiayai oleh sponsor (Lingkari Pada Nomor Pilihan Anda)