Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Oleh :

1. Fitri Yulaiqa 2. Ikawa Wulan Ageng Juliantika 3. Maimunah Rahmawati 4. Maria Magdalena Putri Permatasari 5. Mariska Dyan Respati 6. Mentari Rosriyana Dewi 7. Mustika 8. Narita Aprilia Eka Putri

P 27220010 099 P 27220010 101 P 27220010 102 P 27220010 103 P 27220010 104 P 27220010 105 P 27220010 106 P 27220010 107

DIII BERLANNJUT DIV KEPERAWATAN INTENSIF POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA 2013

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DAWAT DARURAT CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian Menurut Suriadi & Rita Yuliani (2001), Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Menurut Standar Pelayanan Medis, RS Dr. Sardjito, Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan jaringan otak atau kombinasinya. Menurut Arif Mansjoer, dkk (2000), Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Menurut Tobing (2011), Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, selain penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan

penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neorologi harus segera dilakukan secara serentak agar dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Menurut Muttaqin (2008), Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Menurut Brain Injury Assosiation of America, (2006), Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar

yang

dapat

mengurangi

atau

mengubah

kesadaran

yang

mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Menurut B.Batticaca (2008), Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak. Cedera kepala merupakan trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau yang terjadi akibat injuri bvaik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala yang bisa menyebabkan kematian dan kecacatan yang sebagian besar akibat kecelakaan lalu lintas.

B. Etiologi Menurut Ginsberg (2007), Cedera kepala disebabkan oleh: 1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2. Kecelakaan pada saat olah raga, pasien dengan ketergantungan. 3. Cedera akibat kekerasan. 4. Trauma benda tumpul. d. Kecelakaan kerja. e. Kecelakaan rumah tangga. g. Trauma tembak dan pecahan bom.

C. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala: 1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS (Glascow Coma Scale). Hilang kesadaran < 30 menit atau lebih. 2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias klinis seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembluh darah; papil edema yang

disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyekti. 3. Kebungungan 4. Iritabel 5. Pucat 6. Mual dan muntah 7. Pusing kepala 8. Terdapat hematoma 9. Kecemasan 10. Sukar untuk dibangunkan 11. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. Tanda dan gejala sesuai fase cedera: a. Fase emergensi 1. Memar 2. Hematom 3. Pendarahan telinga 4. Penurunan kesadaran 5. Penurunan reflek batuk dan menelan b. Cedera kepala ringan GCS (13-15) 1. Kehilangan kesadaran < 30 menit 2. Tidak ada contunision cerebral hematom 3. Pusing dapat diadaptasi c. Cidera ringan sedang GCS (9-12) 1. Disorientasi ringan 2. Amnesia post trauma 3. Sakit kepala 4. Mual dan muntah 5. Verfigo 6. Gangguan pendengaran

d. Cidera berat (GCS 3-8) 1. Tidak sadar 24 jam 2. Fleksi dan ektensi 3. Abnormal ekstrermitas 4. Edema otak 5. Hemiparase 6. Kejang

D. Pathway

E. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15% dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua: 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi: a. Gegar kepala ringan b. Memar otak c. Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

a. Hipotensi sistemik b. Hipoksia c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan f. Infeksi/komplikasi pada organ tubuh yang lain

F. Klasifikasi Mennurut IKABI (2004), Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang secara deskripsi dapat dikelompokkan

berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. a. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan

menjadi dua yaitu: 1) Cedera kepala tumpul. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan decelerasi yang menyebabkan otak bergerak didalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak. 2) Cedera tembus. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. b. Berdasarkan morfologi cedera kepala. Menurut Tandian (2011), Cedera kepala dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang meliputi: 1) Laserasi kulit kepala Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalp terdiri dari lima lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada

lapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak. 2) Fraktur tulang kepala Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi: a) Fraktur linier Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala bending dan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial. b) Fraktur diastasis Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu dengan erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural. c) Fraktur kominutif Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur. d) Fraktur impresi Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang kepala dan pada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak, fraktur impresi

dianggap bermakna terjadi, jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat. e) Fraktur basis kranii Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang tengkorak, fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan letak anatomi di bagi menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media dan fraktur fossa posterior. Secara anatomi ada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan menyebabkan robekan kebocoran durameter. cairan Hal ini dapat yang

cerebrospinal

menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign (fraktur basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign basis kranii fossa media). Kondisi ini (fraktur jugadapat

menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan saraf pendengaran

(N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan

intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli

THT) pada tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan penderita tanda-tanda tidur dengan

bloody/otorrhea/otoliquorrhea

posisi terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat. 3) Cedera kepala di area intrakranial. Menurut Tobing (2011) yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal dan cedera otak difus. 1. Cedera otak fokal yang meliputi: a. Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yaitu ruang potensial antara tabula interna tulang tengkorak dan durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval lusid selama beberapa jam dan

kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis. b. Perdarahan subdural akut atau subdural hematom (SDH) akut. Perdarahan subdural akut adalah

terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri.

Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural. c. Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma. Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah

darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan lapisan luar (durameter).

Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi

fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi membran semi

permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack). Disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti kelemahan otorik dan kejang. d. Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH) Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan

disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi akselerasi dan deselerasi disebabkan oleh akibat trauma gaya yang

menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya penurunan kesadaran. Derajat penurunan kesadarannya

dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma yang dialami. e. Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH) Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat dan trauma dapat memasuki ruang

subarahnoit

disebut

sebagai

perdarahan

subarahnoit (PSA). Luasnya PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga

menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan

manifestasi edema cerebri. 2. Cedera otak difus menurut (Sadewa, 2011) Cedera kepala difus adalah terminologi yang menunjukkan kondisi parenkim otak setelah terjadinya trauma.

Terjadinya cedera kepala difus disebabkan karena gaya akselerasi dan deselarasi gaya rotasi dan translasi yang menyebabkan bergesernya parenkim otak dari permukaan terhadap parenkim yang sebelah dalam. Fasospasme luas pembuluh darah dikarenakan adanya perdarahan

subarahnoit traumatika yang menyebabkan terhentinya sirkulasi diparenkim otak dengan manifestasi iskemia yang luas edema otak luas disebabkan karena hipoksia akibat renjatan sistemik, bermanifestasi sebagai cedera kepala difus. Dari gambaran morfologi pencitraan atau radiologi menurut (Sadewa, 2011) maka cedera kepala difus dikelompokkan menjadi: a) Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI Difus axonal injury adalah keadaan dimana serabut subkortikal yang menghubungkan inti permukaan otak

dengan inti profunda otak (serabut proyeksi), maupun serabut yang menghubungkan inti-inti dalam satu hemisfer (asosiasi) danserabut yang menghubungkan inti-inti permukaan kedua hemisfer (komisura)

mengalami kerusakan. Kerusakan sejenis ini lebih disebabkan karena gaya rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan. b) Kontsuio cerebri Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena efek gaya akselerasi dan deselerasi. Mekanisme lain yang menjadi penyebab kontosio cerebri adalah adanya gaya coup dan countercoup, dimana hal tersebut menunjukkan

besarnya gaya yang sanggup merusak struktur parenkim otak yang terlindung begitu kuat oleh tulang dan cairan otak yang begitu kompak. Lokasi kontusio yang begitu khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak yang berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala. c) Edema cerebri Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler

akibat trauma kepala. Pada edema cerebri tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat pada daerah yang mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena episode hipoksia yang umumnya dikarenakan adanya renjatan hipovolemik. d) Iskemia cerebri Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang atau terhenti. Kejadian iskemia cerebri berlangsung lama (kronik progresif) dan

disebabkan karena penyakit degeneratif pembuluh darah otak. Cedera kepala yang sudah di uraikan di atas menurut Judikh Middleton (2007) akan menimbulkan gangguan neurologis/tanda-tanda sesuai dengan area atau tempat lesinya yang meliputi: a. Lobus frontal atau bagian depan kepala dengan tanda-tanda 1) Adanya gangguan pergerakan bagian tubuh (kelumpuhan) a) Ketidakmampuan untuk melkukan gerakan rumit yang di perlukan untuk menyelesaikan tugas yang memiliki langkah-langkah, seperti membuat kopi b) Kehilangan spontanitas dalam berinteraksi orang lain c) Kehilangan fleksibilitas dalam berpikir d) Ketidakmampuan fokus pada tugas e) Perubahan kondisi kejiwaan (mudah emosional) f) Perubahan dalam perilaku sosial g) Perubahan dalam personalitas h) Ketidakmampuan dalam berpikir (kehilangan memory) b. Lobus parietal, dekat bagian belakang dan atas dari kepala 1) Ketidakmampuan untuk menghadirkan lebih dari satu obyek pada waktu yang bersamaan 2) Ketidakmapuan untuk memberi nama sebuah obyek (anomia) 3) Ketidakmampuan untuk melokalisasi kata-kata dalam tulisan (agraphia) 4) Gangguan dalam membaca (alexia) 5) Kesulitan menggambar obyek 6) Kesulitan membedakan kiri dan kanan 7) Kesulitan mengerjakan matematika (dyscalculia) dengan

8) Penurunan kesadaran pada bagian tubuh tertentu dan/area disekitar (apraksia) yang memicu kesulitan dalam

perawatan diri 9) Ketidakmampuan fokus pada perhatian fisual/penglihatan 10) Kesulitan koordinasi mata dan tangan c. Lobus oksipital, area paling belakang, di belakang kepala 1) Gangguan pada penglihatan (gangguan lapang pandang) 2) Kesulitan melokalisasi obyek di lingkungan 3) Kesulitan mengenali warna (aknosia warna) 4) Teriptanya halusinasi 5) Ilusi visual-ketidakakuratan dalam melihat obyek 6) Buta kata-ketidakmampuan mengenali kata 7) Kesulitan mengenali obyek yang bergambar 8) Ketidakmampuan mengenali gerakan dari obyek 9) Kesulitan membaca dan menulis d. Lobus temporal: sisi kepala di atas telinga 1) Kesulitan mengenali wajah (prosoprognosia) 2) Kesulitan memahami ucapan (afasiawernicke) 3) Gangguan perhatian selektif pada apa yang dilihat dan didengar 4) Kesulitan identifikasi dan verbalisai obyek 5) Hilang ingatan jangka pendek 6) Gangguan memori jangka panjang 7) Penurunan dan peningkatan ketertarikan pada oerilaku seksual 8) Ketidakmampuan mengkategorikan onyek (kategorisasi) 9) Kerusakan lobus kanan dapat menyebabkan pembicaraan yang persisten 10) Peningkatan perilaku agresif e. Batang otak: dalam di otak

1) Penurunan kapasitas vital dalam bernapas, penting dalam berpidato 2) Menelan makanan dan air (dysfagia) 3) Kesulitan dalam organisasi/persepsi terhadap lingkungan 4) Masalah dalam keseimbangan dan gerakan 5) Sakit kepala dan mual (vertigo) 6) Kesulitan tidur (insomnia, apnea saat tidur) f. Cerebellum: dasar otak 1) Kehilangan kemampuan untuk mengkoordinasi gerakan halus 2) Kehilangan kemampuan berjalan 3) Ketidakmampuan meraih obyek 4) Bergetar (tremors) 5) Sakit kepala (vertigo) 6) Ketidakmampuan membuat gerakan cepat.

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya. Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera, menurut Mansjoer (2000) dapat

diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi:

1) Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 1415. 1. Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi. 2. Tidak ada kehilangan kesadaran 3. Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang 4. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing 5. Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala 6. Tidak adanya criteria cedera kepala sedang-berat 2) Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 913. Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai dengan pernyataan yang di berikan. a. Amnesia paska trauma b. Muntah c. Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal) d. Kejang 3) Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8. a. Penurunan kesadaran sacara progresif b. Tanda neorologis fokal c. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

G. Pemeriksaan Penunjang 1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan: Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. 2. MRI Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3. Cerebral Angiography Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

4. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5. X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang. 6. BAER Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7. PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak 8. CSF, Lumbal Punksi Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. 9. ABGs Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial. 10. Kadar Elektrolit: Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial. 11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

H. Komplikasi Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut Markam (1999) pada cedera kepala meliputi: a. Koma Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh. b. Kejang/Seizure

Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurangkurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy c. Infeksi Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain. d. Hilangnya kemampuan kognitif. Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran. e. Penyakit Alzheimer dan Parkinson. Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit. Alzheimer tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan cedera.

I. Penatalaksanaan Menurut Arifin (2012) tidak ada tindakan khusus yang dapat anda lakukan terhadap penderit cedera kepala di tempat kejadian. Penting sekali melakukan pemeriksaan cepat dan mengirim penderita ke pusat yang memiliki fasilitas yang mampu menangani penderita cedera kepala sebelum sampai di rumah sakit antar lain: 1. Bebaskan jalan nafas dan berikan oksigenasi yang baik. Otak tidak mampu mentoleransi hipoksia, sehinggga kebutuhan oksigenasi adalah mutlak. Jika penderita koma, harus dilakukan pemasangan intubasi endotrakheal. Hal ini mencegah aspirasi dan memungkinkan oksigenasi serta ventilasi yang lebih baik karena penderit cedera kepala cenderung mengalami muntah, persiapan untuk immobilisasi log-roll terhadap penderita dan lakuakn suction pada oropharynx, terutama jika tidak dipasang endotracheal tube.

2. Stabilisasi penderita dengan papan spine. Leher harus diimmobilisasi dengan kollar kaku dan peralatan immobilisasi tumpuan kepala 3. Lakukan pencatatan hasil pengamatan awal. Catat tekanan darah, respirasi (frekuensi dan pola), pupil (ukuran dan reaksi terhadap cahaya), sensasi dan aktifitas motorik spontan, juga catat nilai GCS. Jika penderita mengalami hipotensi, curigai adanya perdarahan atau cedera spinal 4. Sering lakukan pengamatan ulang dan catat secara berurutan 5. Pasang dua infuse dengan iv catheter yang berukuran besar. Dahulu ada pemikiran untuk membatasi cairan pada penderit cedera kepala. Sudah dibuktikan bahwa bahaya terjadinya bengkak otak lebih sering disebabkan oleh hipotensi dibandingkan pemberian cairan yang menjadi

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: a. Observasi 24 jam b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. d. Pasien diistirahatkan atau tirah baring. e. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. f. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. g. Pemberian obat-obat analgetik. h. Pembedahan bila ada indikasi. Rencana Pemulangan : 1. Jelaskan tentang kondisi pasien yang memerlukan perawatan dan pengobatan. 2. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk

menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.

3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat. 4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang. 5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila pasien mengalami gangguan mobilitas fisik. 6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman. 7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual. 8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

J. Pengkajian Perawatan penderita cedera kepala bisa sulit karena umumnya mereka jarang kooperatif dan sering dibawah pengaruh alkohol atau obat. Sebagai penolong, anda harus memberikan perhatian lebih untuk hal-hal detail dan jangan menyerah dengan kesabaran karena penderita tidak kooperatif. Ingat selalu penilaian awal terhadap setiap penderita mengikuti urutan sebagai berikut: 1) Lakukan pengamatan awal secara menyeluruh terhadap situasi penderita sebagai awal pemerksaan anda 2) Bebaskan jalan nafas sejalan dengan stabilisasi servikal spinal dan lakukan penilaian awal terhadap tingkat kesadaran 3) Penilaian pernafasan 4) Penilaian sirkulasi dan pengendalian perdarahan utama 5) Tentukan keputusan transportasi penderita dan intervensi kritikal 6) Lakukan penilaian sekunder a. Tanda vital b. Riwayat SAMPLE :

1) Symptoms (gejala), 2) Allergies, 3) Medications (obat-obatan), 4) Past medical history (penyakit lain), 5) Last oral intake (waktu makan atau minum yang terakhir), 6) Events preceding the accidents (kejadian atau keadaan sebelum kecelakaan) c. Pemeriksaan dari kepala sampai kaki d. Pembalutan dan pembidaian lebih lanjut e. Monitor lebih lanjut 7) Lakukan pemeriksaan ulang

PEMERIKSAAAN PRIMER Pengawasan jalan nafas harus mendapat perhatian utama. Penderita yang terbaring mendapat sedasi, dan tidak sadar akan cenderung mengalami obstruksi jalan nafas karena lidah, darah, muntah atau secret. Muntah sering terjadi pada jam pertama setelah cedera kepala. Jalan nafas seharusnya dilindungi dengan intubasi endotracheal atau dengan menempatkan pelindung nafas oral atau nasal dan memposisikan penderita pada salah satu sisi (dalam hal tidak ada kecurigaan fraktur servikal), dan suction yang berkesinambungan. Intubasi endoktrakheal pada penderita cedera kepala seharusnya dilakukan dengan cepat dan lembut untuk menghindarkan penderita dari agitasi, tegang dan menahan nafas sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Sebelum mulai intubasi, lakukan ventilasi (jangan hiperventilasi) dengan oksigen tinggi. Hindarkan penderita cedera kepala dari hipoksia. Bahkan dengan satu episode hipoksia dapat menyebabkan efek yang bermakna terhadap mortalitas. Secara umum, evaluasi cedera kepala dimulai dengan penilaian awal terhadap tingkat kesadaran penderita dengan berbicara dengan

penderita.pemeriksaan neurologis penderita yang lebih detail dilakuakn pada survey sekunder. Jelasnya penderita dengan riwayat dan hasil pemeriksaan menunjukan suatu hematoma epidural harus lebih cepat dikirim di bandingkan

dengan penderita sadar setelah mengalami gagar otak. Sangat penting untuk mencatat senua hasil observasi dan pemeriksaan karena pengobatan sering di tentukan oleh perubahan stabilitas keadaan klinis penderita. Tujuan evaluasi adalah untuk segera menentukan apakah penderita mengalami ceera otak, jika memang ada, apakah keadaan memburuk? Tingkat kesadaran merupakan indikator yang paling sensitif terhadap fungsi otak. Sangat penting untuk mengetahui riwayat cedera secara menyeluruh jika memungkinkan keadaaan cedera kepala sangat penting untuk penatalaksanaan penderita dan merupakan faktor prognostik yang penting sehubungan dengan hasil akhir (out come), beri perhatian khusus pada penderita yang hampir mati tenggelam, luka bakar listrik, tersambar petir, penyalahgunaan obat, inhalasi asap, hypothermia, dan kejang selalu tanyakan tentang prilaku penderita dari saat kejadian cedera kepala hingga saat anda tiba. Semua penderita cedera kepala dan cedera pada wajah akan mengalami cedera servikal spine hingga terbukti tidak. Stabilisasi servikal spine harus harus disertai dengan penatalaksanaan jalan nafas dan pernapasan. Selama survey primer, pemeriksaan neurologis hanya berkisar antara tingkat kesadaran dan adanya kelemahan motorik yang jelas, perubahan tingkat kesadaran, merupakan tanda cedera otak atau peningkatan tekanan intrakranial. Lanjutkan evaluasi anda dan laporkan hasilnya secara sederhana agar orang lain dapat memahami anda. Metode AVPU cukup adekuat: a) A : pasien sadar b) V : penderita bereaksi terhadap rangsang bunyi c) P : penderita bereaksi terhadap rangsang nyeri d) U : penderita tidak bereaksi

Primary surveyPrimary survey Pasien harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netraPasien harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral denganl

denganmenggunakan tehnik immobilisasi yang baik.menggunakan tehnik immobilisasi yang baik.

A : Airway Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang. Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuat jalan leher. Membuat jalan nafas bila diperlukan. Nafas bila diperlukan. B : breathing Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantu. Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila ventilasi bila diperlukan diperlukan. C : Circulation Circulation bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock hipovolumi. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock hipovolumik darik darishock neurogenik. Shock neurogenik. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipBila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitoring CVP. Dengan monitoring CVP. Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai kekuatan spinter serta sensasinya.dinilai kekuatan spinter serta sensasinya. D : Disability Pemeriksaan neurologi singkat. Pemeriksaan neurologi singkat. Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil. Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil. Tentukan AVPU atau lebih baik GCS.Tentukan AVPU atau lebih baik GCS. Kenali paralisis/paresis. Kenali paralisis/paresi

PEMERIKSAAN SEKUNDER Setelah pemeriksaan primer lengkap dan tercatat, mulai dengan scalp dan secara cepat serta hati-hati, lakukan pemeriksaan terhadap adanya cedera yang jelas seperti laserasi atau depressed atau fraktur terbuka.ukuran luka sering salah perkiraan karena luka tetutup oleh rambut yang kotor dan darah. Rasakan scalp secara hati-hati untuk mencari adanya daerah yang tidak stabil pada tengkorak.

Jika tidak ditemukan anda dapat menempatkan balut tekan secara aman atau secara langsung menekan balutan luka untuk menghentikan perdarahan. Fraktur basis kranii dapat ditandai dengan perdarahan dari telinga atau hidung, cairan bening keluar dari hidung, bengkak dan atau perubahan warna dibelakang telinga (battles sign), dan atau bengkak dan perubahan warna pada sekeliling kedua mata (raccoon eyes). Pupil dikendalikan oleh sebagian nervus tiga. Nervus ini memiliki perjalanan yang panjang dalam tengkorak dan mudah mengalami kompresi oleh otak yang bengkak, jadi nervus ini dapat dipengaruhi oleh tekanan tinggi intrakranial. Setelah cedera kepala, jika kedua pupil mengalami dilatasi dan tidak bereaksi terhadap cahaya, penderita mungkin telah mengalami cedera batang otak dan prognosisnya buruk. Jika pupil berdilatasi tetapi masih bereaksi terhadap cahaya, cedera tersebut biasanya masih reversible, jadi setiap usaha untuk membuat penderita segera tiba di tempat yang dapat mengobati cedera kepala, harus segera dilakukan. Dilatasi pupil unilaterial yang masih reaktif terhadap cahaya mungkin merupakan tanda awal peningkatan tekanan intrakranial. Dilatasi pupil unilateral yang berkembang pada saat observasi anda merupakan keadaan yang sangat emergensi dan membutuhkan transportasi segera. Penyebab lain pupil yang berdilatasi, baik yang bereaksi terhadap cahaya atau tidak, mencakup: a) hipotermia, b) tersambar petir, c) anoksia, d) cedera nervus optikus, e) efek obat (seperti atropine), f) atau cedera langsung pada mata. Pupil yang mengalami dilatasi dan terfiksir memiliki makna pada cedera kepala, hanya pada penderita dengan penurunan tingkat kesadaran. Jika penderita memiliki tingkat kesadaran yang normal, dilatasi pupil bukan berasal dari cedera kepala.

Kedipan kelopak mata sering ditemukan pada histeris. Penutupan kelopak mata yang perlahan jarang ditemukan pada histeris. Jika batang otak masih baik, mata akan tetap sinkron (conjugate gaze) saat kepala diputar ke kiri dan ke kanan. Mata akan bergerak berlawanan arah dengan gerakan kepala. Karena keadaaan ini menyerupai gerakan bola mata boneka saat digerakan, pemeriksaan ini disebut refleks dolls eyes (refleks okulosefalik) Test ini tidak pernah dilakukan terhadap penderita trauma yang mungkin mengalami cedera servikal, karena memutar kepala dari sisi ke sisi lain dapat menyebabkan cedera spinal cord yang irreversible. Pemeriksaan reflek kedip (refleks kornea) dengan menyentuh kornea dan atau dengan pemeriksaan reaksi terhadap nyeri pada penderita merupakan tehnik yang tidak dapat dipercaya dan tidak penting untuk prehospital care.

EKSTREMITAS, lakukan pemeriksaan fungsi sensorik dan monorik pada ekstremitas. Dapatkah penderita merasakan sentuhan pada tangan dan kaki? Jika penderita tidak sadar, periksalah rangsang nyeri atau kaki menandakan penderita secara kasar masih memiliki fungsi sensorik dan motorik yanga baik. Hal ini biasanya menandakan fungsi kortikal masih normal atau sedikit terganggu Baik postur dekortikasi (fleksi lengan dan ekstensi tungkai) maupun deserebrasi (ekstensi lengan dan tungkai) merupakan tanda gangguan pada hemisfer serebral atau cedera batang otak bagian atas. Kelumpuhan flaccid biasanya menandakan cedera spinal cord. Agar tetap konsisten dengan revised trauma score dan system scoring lain yang digunakan dilapangan, anda harus terbiasa dengan GCS (Glasgow Coma Scale), yang mudah digunakan, sederhana, dan memiliki nilai prognostik saat mengevaluasi penderita. Pada penderita trauma, GSC 8 atau kurang menandakan cedera kepala berat. TANDA VITAL, Tanda vital sangat penting pada penderita cedera kepala. Disebut sangat penting karena hal ini dapat menggambarkan perubahan tekanan intrakranial. Anda harus melakukan observasi dan mencatat tanda vital

yang didapat selama survey sekunder dan setiap saat pemeriksaan ulang yang anda lakukan. a) Tekanan darah. pengkatan tekanan intrakranial menyebabkan peningkatan tekanan darah. Sebab lain terjadinya hipertensi termasuk rasa takut dan nyeri. Hypotensi yang berhubungan dengan cedera kepala biasanya disebabkan oleh syok perdarahan atau spinal dan harus diatasi sebagai mana pada perdarahan. Penderita cedera kepala tidak dapat mentoleransi hipotensi. Kejadian hipotensi satu kali (tek.Darah < 90 mmHg) pada orang dewasa akan meningkatkan mortalitas sebesar 150%. Berikan cairan IV untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 100-110 pada penderita cedera kepala b) Nadi, peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan denyut nadi menurun c) Respirasi, peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan frekuensi nafas meningkat, turun, dan atau menjadi irregular. Pola nafas yang tidak teratur menunjukan tingkat otak atau batang otak yang mengalami cedera sesaat sebelum kematian penderita akan menglami respirasi yang cepat, disebut hiperventilasi neurogenik sentral. Karena respirasi dipengaruhi banyak faktor (seperti rasa takut, histeris, cedera thoraks, cedera spinal cord, diabetes), kegunaannya sebagai indikator tidak sepenting tanda vital yang lain dalam pengawasan perjalanan cedera kepala

shock

Cedera kepala dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tekanan darah nadi respirasi

Menurun meningkat meningkat

Meningkat Menurun Bervariasi tetapi Umumnya menurun menurun

Tingkat kesadaran menurun

Glascow Coma Scale (GCS)

Untuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran secara kuantitatif (sebelumnya dilakukan penilaian kesadaran secara kualitatif seperti apatis, somnolen, koma dan hasil pengukuran tidak seragam antara pemeriksa satu dengan yang lain) maka dilakukan pemeriksaan dengan skala GCS, dimana ada 3 indkator yang diperiksa yaitu reaksi mata, verbal dan motorik. 1. 1. Reaksi membuka mata : 1. Membuka mata dengan spontan 2. Membuka mata dengan rangsang suara 3. Membuka mata dengan rangsang nyeri 4. Tidak membuka mata dengan rangsang nyeri 2. 2. Reaksi verbal : 1. Menjawab dengan benar 2. Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 3. Keluar kata dengan rangsang nyeri 4. Keluar suara tidak membentuk kata 5. Tidak keluar kata dengan rangsang apapun 3. 3. Reaksi motorik : 1. Mengikuti perintah 2. Melokalisir rangsang nyeri 3. Menarik tubuh bila ada rangsang nyeri 4. Reaksi fleksi abnormal dengan rangsang nyeri 5. Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsang nyeri 6. Tak ada gerakan dengan rangsang nyeri :6 :5 :4 :3 :2 :1 :5 :4 :3 :2 :1 :4 :3 :2 :1

Berdasarkan skala Glascow Coma Scale (GCS), maka cedera kepala dapat dibagi menjadi 3 tingkat yaitu : 1. Cedera kepala ringan : GCS : 13-15 2. Cedera kepala sedang : GCS : 9-12 3. Cedera kepala berat : GCS : 3-8

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan maka penilaian diberi label X. Misal pada kasus terdapat edema periorbital maka reaksi mata diberi nila Ex, pada pasien aphasia maka reaksi verbal diberi nilai Vx sedang bila penderita

dilakukan tracheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai VT. PENILAIAN ULANG Setiap kali anda melakukan penilaian ulang, catatlah tingkat kesadaran, ukuran pupil, dan reaksi pupil terhadap cahaya. Hal ini sejalan dengan keadaan vital penderita akan memberikan informasi yang cukup untuk mengawali kondisi penderita cedera kepala.

K. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: 1. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. 3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. 4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah. 5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. 6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. 7. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala. 8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

L. Intervensi Keperawatan 1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan: Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal. Intervensi : 1. Kaji Airway, Breathing, Circulasi. 2. Kaji pasien, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. 3. Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. 4. Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas. 5. Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 1530 derajat. 6. Pemberian oksigen sesuai program. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi: 1. Tinggikan posisi kepala 1530 derajat dengan posisi midline untuk menurunkan tekanan vena jugularis. 2. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya 3. Peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). Tekanan pada vena leher, pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher). 4. Bila akan memiringkan pasien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan).

5. Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. 6. Hindari tangisan pada pasien, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. 7. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. 8. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. 9. Monitor intake dan out put. 10. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. 11. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. 12. Libatkan orang tua dalam perawatan pasien dan jelaskan halhal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial. 3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran. Tujuan: Kebutuhan sehari-hari pasien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh pasien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu. Intervensi : 1. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. 2. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. 3. Perawatan kateter bila terpasang. 4. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.

5. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan pasien. 4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal. Intervensi: 1. Kaji intake dan out put. 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. 3. Berikan cairan intra vena sesuai program. 5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial. Tujuan: Pasien terbebas dari injuri. Intervensi: 1. Kaji status neurologis pasien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. 2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 3. Monitor tanda-tanda vital pasien setiap jam atau sesuai dengan protokol. 4. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. 5. Berikan analgetik sesuai program. 6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala. Tujuan: Pasien akan merasa nyaman yang ditandai dengan tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi:

1. Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. 2. Mengatur posisi sesuai kebutuhan pasien untuk mengurangi nyeri. 3. Kurangi rangsangan. 4. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. 6. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi. 7. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri. Tujuan: Terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi : suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal. Intervensi: 1. Kaji adanya drainage pada area luka. 2. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. 3. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. 4. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang. 8. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh. Intervensi: 1. Lakukan latihan pergerakan (ROM). 2. Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai. 3. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan klien 4. Kaji area kulit: adanya lecet. 5. Lakukan back rub setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Arifin.2012.Keperawatan Gawat Darurat Cedera Kepala.http://stikesmuhammadiyahpringsewu.blogspot.com/2012/09 /keperawatan-gawat-darurat-cedera-kepala.html.

Saanin, Syaiful._______Cedera Kepala.http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Medikamentosa.h tml. Tanggal 12 Maret 2013. Aisyah Surakarta.------.Cedera Kepala.http://gadarstikesaisyiyahsurakarta.blogspot.com/p/cedera-kepala.html.

Stikes

Trimaningsih.2012. Bagaimana Gambaran Skor GCS Penderita Cedera Kepala Sedang Di RS Dr Kariadi Semarang.http://digilib.unimus.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=read &id=jtptunimus-gdl-trimanings-6499.Universitas Muhammadiyah Semarang. Yuliardi, Harlin.2008.Laporan Pendahuluan Cidera Kepala Berat.http://laporanpendahuluanciderakepalaberat.blogspot.com/.Tan ggal 12 Maret 2013.