Ginanjar Prawira Utama 08020111 POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama usia : Tn.

Weng Soewandi : 55 th

CLUE AND CUE DATA BASE Keluhan utama : mata kanan kabur Anamnese : RPS: - mata kabur terutama mata kanan. Kabur mulai dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. pasien seperti melihat gerhana dan silau jika melihat cahaya. Pasien tidak mengeluh nyeri pada mata. RPD: Hipertensi, kacamata OD S - 4.00 OS S 4.00 C 1.50 X 90 Physical examination : - visus OD 1/300, OS 4/60 - Pemeriksaan segmen anterior - OD palpebra dbn,konjungtiva hiperemi (-), kornea jernih, BMD jernih, iris warna coklat, iris shadow (+) pupil leukokoria isokohor 2-3 mm reflek chy langsung +,tak langsung + lensa keruh menyeluruh -OS palpebra dbn,konjungtiva hiperemi (-), kornea jernih, BMD jernih, iris warna coklat, iris shadow (-), pupil leukokoria isokohor 2-3 mm reflek chy langsung +,tak langsung + lensa keruh sebagian - Funduskopi OD Reflek fundus (-) Media sulit dievaluasi Papil sulit dievaluasi Pembuluh darah sulit dievaluasi Retina sulit dievaluasi Makula sulit dievaluasi - Funduskopi OS Reflek fundus (+) Media sulit dievaluasi Papil sulit dievaluasi Pembuluh darah sulit dievaluasi Retina sulit dievaluasi Makula sulit dievaluasi Pria, 55 th Visus OD menurun, 1/300 Lensa keruh Leukokoria iris shadow (+) Reflek fundus (-) Visus OS 4/60 Leukokoria Lensa keruh sebagian Reflek fundus (+)

PROBLEM LIST INITIAL DX 1. Mata kabur tanpa nyeri 1.1 katarak OD matur 1.2 katarak OS imatur 1.3 katarak OD hipermat ur DIAGNOSIS - Slitlamp dengan midriasiskan mata - Palpasi TIO - Tonometri Schiotz THERAPY - Ekstraksi katarak + lensa IOL

PLANNING MONITORING TIO ODS Kadar Gula Darah Acak EKG -

EDUCATION Menjaga kondisi mata dari pasien dan menghindari pasien dari batuk atau mengejan berlebihan Memberitahu informasi tentang adanya operasi pembedahan pada mata Menjaga kesehatan, pola makan, life style Memberitahu pasien untuk kooperatif selama pre-operasi dan operasi