Anda di halaman 1dari 5

6 SISTEM PERNAPASAN JANIN

Joserizal Serudji, Djusar Sulin Pertumbuhan sistim pernafasan janin telah dimulai sejak minggu ke-empat kehamilan (hari ke 24) dimana celah laryngotracheal muncul didasar pharinx lama kelamaan semakin dalam membentuk diverticulum laryngotracheal. Dalam pertumbuhannya kearah kaudal lipatan longitudinal mesenchim berfusi membentuk tracheoesophageal, yang memisahkan laryngo tracheal tube ( diventral ) dengan esophagues di dorsal. Laryngotracheal tube bertumbuh menjadi larynx dan trachea. Tunas paru berkembang dari ujung kaudal tube ini dan segera bercabang menjadi 2 buah tunas brocho pulmonary (tunas paru). Dari setiap percabangan ini terbentuk saluran udara/pernafasan yaitu brochus dan bronchiolus. Jaringan pernafasanbronchiolus duktus dan sacus elveolaris dan alveoli berkembang dari ujung terminal bronchiolus dan terus berkembang sampai periode post natal. Sel epitelnya berasal dari endodermal. PERKEMBANGAN ANATOMIK PARU JANIN Pada hari ke 26 28 bronchus primer terbentuk. Perkembangan selanjutnya terjadi pada empat fase yang overlapping, yaitu : Fase glandular, hari ke 28 sampai minggu ke 16. Disebut fase glandular karena secara histologis terlihat gambaran glandula yang dilapisi oleh epitel kuboid pada bagian terminalnya yang terjadi proses percabangan brochus. Demikian pula dengan arteri pulmonalis yang bertumbuh mengikuti percabangan bronchus. Pembuluh kapiler masih terpisah jauh dari terminal saluran nafas oleh jaringan interstitiel. Kehidupan ektra uterine belum memungkinkan pada tahap ini karena kapasitas pertukaran gas yang masih terbatas antara kapiler dan saluran nafas. Fase canalicular, minggu ke 13 sampai dengan minggu ke 25. Pada saat ini terjadi canalisasi saluran nafas. Setiap bronchus memunculkan 2 atau lebih bronchiolus respiratorius dan setiap bronchiolus respiratorius terbagi menjadi 3 sampai 6 ductus alveolaris. Epitel menjadi lebih tipis. Kapiler semakin dekat dengan epitel pernafasan dan potensi pertukaran gas masih terbatas. Fase terminal sac, dari 24 minggu sampai lahir. Ductus alveolaris tumbuh menjadi alveoli primitif. Epitel berdiferensiasi menjadi tipe I dan tipe II. Sel alviolar tipe I menutupi lebih kurang 95 % alveoli. Jumlah kapiler semakin bertambah dan semakin dekat dengan sel tipe I, sehingga memungkinkan pertukaran gas yang lebih baik. Sel tipe II berperan dalam mensintesa, menyimpan dan mensekresikan surfaktant. Fase alveolar, mulai pada fase akhir kehidupan dalam kandungan berlangsung terus sampai 8 tahun. Alveolarisasi yang sebenarnya dimulai kira-kira pada 34 sampai 36 minggu. Pada saat kelahiran alveoli dewasa baru didapatkan sekitar 1/8 sampai dengan 1/6. Jumlah alveoli terus bertambah sampai terbentuk alveoli dewasa seluruhnya setelah 8 tahun. Paru terdiri dari 40 tipe sel yang berbeda. Sel yang melapisi alveoli terutama terdiri dari 2 tipe sel, yaitu pneumosit tipe I dan tipe II. Tipe I sebagai sel utama alveoli merupakan epitel yang tipis melapisi dinding alveoli dan berkontak erat dengan sel endotel kapiler, yang memungkinkan pertukaran gas bisa terjadi. Sel tipe II, yang lebih kecil dari tipe I terletak disudut-sudut aveoli, berbentuk kuboid dan

mengandung lamellar inclusion spesifik bila dilihat dibawah mikroskop elektron. Lamellar body adalah tempat penyimpanan surfaktant intraseluler. Dengan analisa biokemik ternyata lamellar body mengandung surfaktant sejenis fospolipid. Sel tipe II menangkap precursor pembentuk Fospolipid dan protein. Sintesa terjadi dalam endoplasmic reticulum. Setelah dimodifikasi dalam golgi aparatus komponen surfactant dibawa dan disimpan dalam lamellar body. Lamellar body ini disekresikan dengan cara exsocytosis dan dibuka diluar sel membentuk tubular myelin. Dari sini dihasilkan surfactant monolayer; yang diabsorpsi ke air liquid interface. Dengan mikroskop elektron tubular miyelin stelihat seperti kisi-kisi berbentuk tabung segi empat. Selain itu sel tipe II juga berfungsi untuk proliferasi sebagai respons terhadap trauma. Setelah mengalami trauma, sel tipe I terkelupas dari dinding arveoli dan sel tipe II berproliferasi untuk memperbaiki dinding alveoli, kemudian berkembang menjadi sel tipe I. PERKEMBANGAN BIOKEMIK Surfaktant adalah kompleks antara fosfolipid dan protein, dimana 85 90 % adalah fospolipid dan 10 % protein. Komposisi lipid (Fospolipid) dari surfaktant terutama terdiri dari saturated palmitic acid. Komposisi surfaktan adalah seperti tabel berikut :
% Total Weight Protein 10 15 85 90 % of Total Phospholipid Phospatidyl choline (PC) Disaturated phospatidyl choline Phospatidyl glycerol Phosphatidyl ethanolamine Phosphatidyl insitol Sphingomyeline 80 85 45 50 6 11 3- 5 2 2

Protein Phospholipid

Sintesa fatty acid dan fospolipid terjadi de novo dalam sel tipe II, yang bahanbahannya diambil dari sirkulasi darah. Sumber energi diambilkan dari glycogen. Kadar glykogen dalam paru janin meningkat pada saat awal perkembangan paru yang mencapai puncaknya pada saat akhir kehamilan. Kemudian menurun dengan cepat bersamaan dengan peningkatan sintesa fospolipid. Pada saat peningkatan sintesa phopatidyl choline, aktifitas enzim choline phospatidyl transverase juga meningkat pada saat akhir kehamilan. Demikian juga peningkatan sintesa Fatty acid paralel dengan peningkatan enzim fatty acid sintese. Selain komponen fospolipid juga terdapat komponen protein. Surfaktant protein A (SP-A) merupakan highly glycocilated protein yang berperan dalam sekresi surfaktant dan reuptake oleh sel tipe II. Juga berperan penting dalam pembentukan tubullar myelin. Komponen protein lain SP- B dan SP-C berperan dalam aktifitas permukaan surfaktant. Sejumlah rangsangan fisik, biokemik, dan hormonal dapat mempengaruhi perkembangan paru serta sintesa dan sekresi fospolipid. Insiden RDS lebih rendah pada bayi yang dilahirkan setelah proses persalinan baik pervaginam maupun dengan seksio sesarea dibandingkan dengan yang lahir tanpa diawali proses persalinan pada

usia kehamilan yang sama. Persalinan diduga mempercepat sekresi surfaktant dan tidak mempengaruhi sintesa. Perbedaan jenis kelamin ternyata bayi laki-laki lebih sering dikenai RDS dibandingkan dengan bayi perempuan. Perbedaan kadar fospolipid dalam cairan ketuban memperlihatkan bahwa maturasi paru perempuan lebih cepat terjadi satu minggu. Diduga hal ini disebabkan peningkatan sekresi dan bukan peningkatan sintesa. Ibu dengan DM juga mempengaruhi pematangan paru, dimana RDS lebih sering didapatkan pada bayi dengan ibu menderita DM. Tidak jelas faktor apa yang menyebabkan terlambatnya maturasi paru, apakah hipoglikemia, hiperinsulinemia, gangguan metabolisme, fatty acid atau kombinasi faktor-faktor tersebut. Sintesa surfactant juga distimulasi oleh beberapa hormon seperti glucocorticoid hormon thyroid,TRH dan prolactin, dan oleh growth factor seperti, epidermal growth factor (EGF). Dari faktor tersebut, pengaruh glucocatiroid sangat banyak di teliti. Pemberian glukokortikoid kepada janin menyebabkan sejumlah perubahan morfologi, yang menandakan percepatan maturasi paru, pembesaran alveoli, penipisan inter alveolar septum, peningkatan jumlah sel tipe II dan peningkatan lamellar body dalam sel tipe II. Glukokortiroid juga meningkatkan sintesa fhospolipid paru dan protein surfactant. Secara klinis ternyata pemberian streroid antenatal mempercepat maturasi paru. Sekresi surfactant juga dirangsang oleh sejumlah zat, termasuk B.adrenergic-agonist (seperti terbutalin) dan perinoceptor agonist (seperti adenosin) dan Camp. PENILAIAN MATURITAS PARU Penilaian maturitas paru dengan analisa fhospolipid dalam cairan ketuban telah dimulai sejak tahun 1971, ketika Gluck melaporkan adanya perubahan konsentrasi phospolipid dalam air ketuban selama kehamilan. Penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa phospolipid yang terdapat dalam cairan ketuban terutama berasal dari paru janin. Dia juga menemukan bahwa phospolipid total dalam air ketuban meningkat selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada 35 minggu. Kadar lecithin (phosphatidil choline) hampir sama dengan sphingomyelin sampai 35 minggu. Dimana saat itu terjadi peningkatan kadar lesitin + 4 x sphingomyelin. Setelah 35 minggu, kadar lesitin tetap meninggi sedangkan sphingomyelin sedikit menurun. Berdasarkan hal ini ratio L/S mulai diperhatikan, apalagi hasilnya dapat dibaca dengan segera dengan metode spektroskopi inframerah. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa nampaknya maturitas paru sudah tercapai bila kadar lesitin telah melebihi kadar sphingomyelin. Pada keadaan normal ratio L/S = 2 tercapai pada kehamilan 35 minggu. Maturasi paru dianggap cepat bila Ls ratio > 2 pada 35 minggu kehamilan, dan dianggap terlambat bila < 1, setelah 35 minggu. Keadaan yang mempercepat maturasi paru antara lain, pregnancy induced hipertension, hipertensi karena kelainan ginjal, jantung sickle sell anemia, addiksinarkotik, diabetes kelas D,E,F dan PRM yang lebih dari 24 jam. Keadaan yang memperlambat maturasi paru antara lain diabetes kelas A,B,C, hydrops fetalis dan non hipertensive ranal disease. Dalam hubungan dengan terjadinya RDS, tampaknya RDS tidak didapatkan bila L/S ratio > 2. Kadar phosphatidylglyceral (PG) sebesar > 3 % dari total phospolipid juga menunjukkan maturasi paru. Kombinasi penilaian L/S ratio dan kadar PG meningkatkan akurasi penilaian maturasi paru, dimana L/S matur dengan Pg positif mempunyai negative predictive value hampir 100 %. Adanya darah dan mekoniumsangat mempengaruhi/mengurangi akurasi L/S ratio. Clement tahun 1972

melaporkan test stabilitas busa/test kocok, yang didasarkan kepada kemampuan surfactan untuk menjaga kestabilan busa dengan adanya etanol. Test ini cukup sederhana mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera. Test disebut mature bila didapatkan busa dengan pengeceran air ketuban 1 : 2, dan disebut immature bila tidak dihasilkan busa dengan pengenceran 1 : 1. Dibandingkan dengan L/S ratio, test kocok sama akuratnya dalam prediksi maturitas, tapi false immature rate nya tinggi, sehingga harus dikonfirmasikan dengan L/S ratio. Juga test ini tidak akurat bila didapatkan darah atau nekonium. Penilaian maturitas paru juga didapatkan berdasarkan pemeriksaan mikroviskositas Cairan ketuban dengan polarisasi fluoresensi Viskositas cairan ketuban tinggi dan konstan sampai kehamilan 30 32 minggu, kemudian turun secara teratur sampai kehamilan aterm. Test ini cukup akurat dalam menilai maturitas tapi over estimate dalam menilai immaturitas. Dengan teknik polarisasi fluoresensi juga dilakukan penilaian ratio surfactant terhadap albumin. Test ini mudah dilakukan dan hasilnya dapat dibaca dengan segera, tapi memerlukan instrumen khusus. Hasil yang matur berkorelasi dengan baik dengan maturitas klinis, tapi hasil yang immature tidak bisa memeramalkan dengan baik terhadap kejadian RDS. Untuk menilai kematurannya paru secara lebih akurat, maka penelitian diarahkan kepada pemeriksaan protein surfactant dalam air ketuban. Pada kehamilan 12 32 minggu tidak ditemukan protein dalam cairan ketuban. Titer protein meningkat dari kehamilan 32 minggu sampai dengan 37 minggu, kemudian menetap. Penelitian yang lebih khusus terhadap kadar surfactant protein A dengan mempergunakan monoclonal antibody spesifik menunjukkan bahwa kadar protein > 3 lg/ml sangat akurat untuk maturitas paru, dengan false-positive yang tinggi untuk immaturitas. Bila test ini digabungkan dengan L/S ratio dan kadar PG, maka prediksi immaturitasnya meningkat secara dramatis. KORTIKOSTEROID DAN MATURITAS PARU Penelitian tentang pengaruh glukokotikoid terhadap pematangan paru telah banyak dilakukan, baik invivo mapun vitro streroid ini mempercepat maturitas paru baik dari segi anatomik, biokemik maupun fisiologik glukokortikoid bekerja pada paru malalui mekanisme reseptor steroid klasik. Steroid masuk kedalam sel dan berikan dengan spesifik cytoplasmic receptor. Kompeks steroid-reseptor ini kemudian ditranslokasi ke neuklues, dimana dia berinteraksi dengan bagian tertentu dari DNA, menghasilkan transkripsi RNA, RNA ini kemudian di translasi dalam sitoplasma menjadi protein glukokortikoid meningkatkan surfactan protein A,B,C beserta RNA nya sebagaimana juga fatty acid synthase, structural protein collagen dan elastin. Steroid berperan dalam mengatur sintesa surfactan, tapi tidak berperan dalam memulainya. Penelitian terhadap binatang menunjukkan bahwa steroid mempercepat maturasi paru dan memperbaiki viabilitas bayi prematur. Berdasarkan ini trial klinis dilakukan dengan pemberian steroid pada antenatal. Hampir semua penelitian menunjukkan penurunan insiden RDS tapi dengan hasil yang terbatas. Penelitianpenelitian terakhir memperlihatkan kemungkinan steroid dapat meningkatkan fungsi paru post natal dan peningkatan proses kognitif. Secara umum steroid antenatal sangat efektif bila diberikan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Hasil yang optimal didapatkan bila bayi dilahirkan paling sedikit 2 3 hari. dan paling lambat dalam 7 10 setelah mulainya pemberian obat. Tampaknya pemberian pada bayi laki-laki kurang berhasil dibandingkan dengan bayi perempuan. Pemberian steroid tidak menunjukan hubungan yang bermakna dengan peningkatan resiko infeksi neonatal,

khorioamnionitis, penurunan berat lahir, neonatal adrenal suppression, neonatal sepsis maupun neonatal death, tapi terdapat sedikit peningkatan infeksi maternal. Meskipun dengan pemberian steroid secara optimal, kejadian RDS tidak bisa dicegah sama sekali, dimana masih didapatkan 10 % bayi menderita RDS bila usia kehamilan diatas 30 minggu dan 35 % bila dibawah 30 minggu. Kombinasi dengan hormon tyroid membantu dalam mengurangi kejadian RDS dan menurunkan insiden penyakit paru kronis. Bagaimana mekanismenya masih dalam taraf penelitian. Penelitian terhadap perkembangan paru masih tetap berlangsung. Peranan gen dalam produksi surfactant, manipulasi hormonal terhadap surfactant dan elemen struktur paru masih dalam penelitian dan kemungkinan memberikan efek terapi yang lebih baik dimasa datang.