Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.310/TEE Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : FAIDIL IHSAN Nomor BP : 0910952046 Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : ISLAM Fakultas : TEKNIK Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER Program Studi : TELEKOMUNIKASI : JL. M. HATTA Alamat Lengkap

/ 09-10-1991

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2011/2012 Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

FAIDIL IHSAN
NoBP : 0910952046 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.310/TEE Nama Nomor BP Fakultas : FAIDIL IHSAN : 0910952046 : TEKNIK

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2012 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.310/TEE I. KHUSUS 1. N a m a : FAIDIL IHSAN 2. Nomor Buku Pokok : 0910952046 3. Tempat Lahir : JAKARTA 4. Tanggal Lahir : 09-10-1991 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNIK 8. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER 9. Program Studi : TELEKOMUNIKASI 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : INDONESIA 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : faidilikhsan46@yahoo.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMAN 25 JAKARTA 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari :III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : FORMAT 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : NEO TELEMETRI 3. H o b b y : ONLINE 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : ANEMIA : JL. M. HATTA 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: A. FAJRI : 56 : ISLAM : SLTA : WIRASWASTA : JL. KEMBUNG JAKARTA UTARA & HP : 081318381660

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DR. ENG. RAHMADI KURNIA NO. Telp/HP : 081266016815

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

FAIDIL IHSAN
NoBP : 0910952046

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : FAIDIL IHSAN : 0910952046 : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER : TELEKOMUNIKASI : 12.08.310/TEE

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

FAIDIL IHSAN
NoBP : 0910952046

Anda mungkin juga menyukai