Anda di halaman 1dari 30

PENDAHULUAN

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmensegmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.1 Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas maternal adalah kurang dari 1 % dan mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup.2 Literatur negara barat melaporkan frekuensi Placenta Previa kira-kira 0,30,6%. Di negara-negara berkembang berkisar antara 1-2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan Placenta Previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.3 Penyebab plasenta bertumbuh pada segmen bawah rahim belum diketahui pasti.1,3 Hanya didapatkan frekuensi plasenta previa meningkat pada grande multipara, primigravida tua dan bekas seksio sesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri.4,5 Hal ini diperkirakan akibat adanya vaskularisasi desidua yang terganggu atau perubahan atropik pada desidua.1,5 Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 28 minggu saat segmen bawah rahim telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan serviks menyebabkan sinus rahim robek karena lepasnya plasenta dari dinding rahim atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan

serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.4 Klasifikasi plasenta previa yakni: 1. Plasenta previa totalis atau komplit : adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum 2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum 3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum 4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih 2cm dianggap plasenta letak normal.6 Gambaran klinik pada plasenta previa berupa perdarahan dari jalan lahir dengan darah berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab lain, terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 28 minggu. Pada pemeriksaan luar, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, dan ada kelainan letak janin. Selain gejala klinis dan pemeriksaan diatas, untuk diagnosis pasti adanya suatu plasenta previa dan untuk menentukan letak dari plasenta maka dilakukan pemeriksaan USG. Komplikasi plasenta previa pada ibu berupa perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia, plasentitis, plasenta akreta dan endometritis pasca persalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan prematur dan komplikasinya seperti asfiksia berat.4,8

BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku/Bangsa Agama Nama suami Umur suami Pendidikan suami Pekerjaan suami MRS : : : : : : : : : : : : Ny. M.T 35 tahun Tamat SLTP IRT Silian 3 Jaga 1 Minahasa /Indonesia Kristen Protestan Tn. J. L 48 tahun tidak sekolah Petani 8 April 2013

B. ANAMNESIS UTAMA

Keluhan utama: Keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.30 (7 April 2013)

Riwayat penyakit sekarang Keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.30 (7 4 2013) Pasien pernah perdarahan dari jalan lahir saat hamil 8 bulan.

Nyeri perut bawah ingin melahirkan belum dirasakan. Pelepasan air dari jalan lahir (-) Pergerakan janin (+) saat MRS Pasien direncanakan SC saat control di RS. Amurang. BAB & BAK biasa Alcohol dan merokok (-)

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal oleh penderita.

C. ANAMNESIS KEBIDANAN

Riwayat kehamilan sekarang Muntah (-), bengkak (-), sakit kepala (-), pusing (-), penglihatan kabur (-), BAB/BAK biasa, kejang (-). Perdarahan (+), sedikit, tidak bergumpal, nyeri (-) Keputihan (-) Penderita tidak merokok dan minum minuman beralkohol saat hamil

Pemeriksaan Ante Natal

Pemeriksaan ante natal dilakukan 6x di PKM Silian dan 3x di dokter spesialis kebidanan dan kandungan di amurang.

Riwayat haid Menarche pada umur 18 tahun, siklus haid teratur dengan lama 3 hari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) 4 Juli 2012 Taksiran tanggal partus 11 April 2013

Riwayat keluarga Perkawinan 1 kali sah dengan suami sekarang selama 14 tahun.

Keluarga Berencana Pernah ikut Kb pil 3 bulan terakhir Juli 2011 Sekarang sudah mempunyai 2 orang anak, rencana cukup mempunyai 2 orang anak saja

Riwayat kehamilan terdahulu 1. Anak perempuan, lahir spontan letak belakang kepala, lahir di rumah. tahun 2000, BBL: 2500 gr, hidup, setelah melahirkan keadaan umum ibu baik 2. Anak laki laki , lahir seksio cesarea letak belakang kepala, lahir di RS di Amurang. tahun 2006, BBL: 4000 gr, meninggal saat lahir. 3. Hamil ini

D. PEMERIKSAAN KEBIDANAN

Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala Mata Hidung Tenggorokan Leher Dada Jantung Paru Abdomen Alat Kelamin : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 120x/menit : 28x/menit : 36,60C : 54 kg : 147 cm : Normocephali : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/: Serumen (-) : T1/T1, Hiperemis (-) : Pembesaran KGB (-) : Simetris kiri & kanan : SI-II Normal, bising (-) : Rhonki -/-, Wheezing -/: BU (+) N, H/L : TTB : Tak ada kelainan

Anggota Gerak Refleks

: Edema (-), varises tidak ada : Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

Pemeriksaan Obstetrik Tinggi fundus uteri Letak janin Bunyi jantung janin His Inspeksi Inspekulo : : : : : : 31 cm Letak lintang , dorso superior 130 135 x/menit (-) Fluksus (-), fluor (-), vulva/vagina tak Fluksus (+), tampak bekuan darah dari jalan lahir, dibersihkan, OUE tertutup, perdarahan aktif (-). Perabaan Fornices : Terasa bantalan lunak di keempat kuadran

Pemeriksaan Laboratorium Darah Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit GDS : : : : : : 10,9 g/dL 11.900 /mm3 3, 29 x 106/mm3 29, 5 % 128.000/mm3 89 mg/dL

USG

: Janin intra uterin tunggal letak lintang. FM (+) FHM (+) BPD : 9,20 cm; FI : 7,4 cm; AC : 34,1 cm Plasenta implantasi di corpus posterior meluas menutupi OUE AFL > 2 cm EFW : 3400 gr Kesan: hamil 31-32 minggu + plasenta previa

EKG

: dalam batas normal

NST BHR

: : 120 140 DPM : 10 15 dpm : (+) : (-) : > 5x/ 20mnt : reaktif

Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerakan janin Kesan

E. RESUME MASUK G3P2A0 35 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak jam 19.30 (7/4/2013), sedikit, tidak bergumpal, tidak nyeri. Pasien pernah perdarahan dari jalan lahir saat hamil 8 bulan. Nyeri perut bawah ingin

melahirkan belum dirasakan.. Pelepasan air dari jalan lahir (-). Pergerakan janin (+) saat MRS. Pasien direncanakan SC saat control di RS. Amurang.. BAB & BAK biasa. Alkohol dan merokok (-)

Riwayat kehamilan 1. Anak perempuan, lahir spontan letak belakang kepala, lahir di rumah. tahun 2000, BBL: 2500 gr, hidup, setelah melahirkan keadaan umum ibu baik 2. Anak laki laki , lahir seksio cesarea letak belakang kepala, lahir di RS di Amurang. tahun 2006, BBL: 4000 gr, meninggal saat lahir. 3. Hamil ini

Status praesens Keadaan umum: Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : : : : tampak sakit sedang Compos Mentis 130/80 mmHg 120x/menit 28x/menit 36,60C

Status obstetri TFU Letak janin : 31 cm : Letak lintang, dorso superior

BJA His Inspekulo

: 130-135 x/menit : (-) : Fluksus (+), tampak bekuan darah dari jalan lahir, dibersihkan, OUE tertutup, perdarahan aktif (-).

Perabaan Fornices

: Terasa bantalan lunak di keempat kuadran

Diagnosis Kerja G3P2A0 35 tahun hamil 39 - 40 minggu belum inpartu + bekas SC + Plasenta previa totalis + BOH Janin Intra Uterin Tunggal Hidup Letak lintang

Sikap/ Terapi/ Rencana Rencana SC cito Lapor konsulen Observasi TNRS, HIS, BJJ Lab, USG, NST

F. OBSERVASI

8 April 2013 08.00 S : Keluar darah dari jalan lahir

10

: KU: Sedang

Kesadaran : Compos Mentis N: 120x/m R: 28x/m S: 36,60C

TD: 130/80 mmHG HIS : (-)

BJJ : 140 - 143 x/menit

Inspekulo : Tampak bekuan darah di jalan lahir, dibersihkan , OUE tertutup, perdarahan aktif (-) A : G3P2A0 35 tahun hamil 39 - 40 minggu belum inpartu + bekas SC + Plasenta Previa Totalis + BOH Janin Intra Uterin Tunggal Hidup Letak Lintang P : - menginformasikan hasil, pemeriksaan dan asuhan yang dilakukan. Ibu memahami. Kolaborasi dengan dokter. - Rencana SC cito - Lab, Urinalisis, USG, NST, EKG - Obeservasi TNRS, HIS, BJJ - Lapor konsulen - Pasang IVFD D5% 20 gtt/m 08.00 09.00 10. 00 11.00 12.00 13.00 13.00 14.00 : pasang IVFD D5% 20 gtt/m; Urine bakar : (+) : BJJ 135 140 : BJJ 138 142 : BJJ 140 145 : BJJ 142 147 : BJJ 134 145 : Pasien dibawa ke OK Cito . Operasi dimulai dilakukan SCTP

11

14.10 16.30

: Lahir bayi , BBL 2900 gr, PBL 46 cm, AS 7-9 : Operasi selesai

G. LAPORAN OPERASI Pasien dibaringkan terlentang diatas meja operasi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan tindakan general anestesi, dalam keadaan narkose dilakukan insisi linea mediana inferior, insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fascia. Setelah fascia dibuka terdapat perlengketan antara otot, peritoneum dengan dinding depan rahim. Eksplorasi lanjut, terdapat perlengketan fascia sisi sebelah kanan peritoneum dengan dinding Rahim anterior. Dilakukan adhesiolisis. Eksplorasi lanjut, terdapat perlengketan dinding depan Rahim dengan vesika urinaria. Uterus di insisi semilunar pada daerah bebas perlengketan. Bayi dilahirkan dengan cara menarik kaki. Jam 14.10 lahir bayi , BBL 2900 gr, PBL 46 cm, AS 7-9. Sementara jalan napas bayi dibersihkan dengan pengisap lendir, tali pusat dijepit dua cunam kocher, digunting di antaranya. Bayi diserahkan kepada dokter neonati untuk penanganan selanjutnya. Identifikasi plasenta, implantasi plasenta di korpus posterior meluas menutupi OUI. Plasenta dilahirkan dengan cara tarikan ringan pada tali pusat, kesan plasenta tidak lengkap, suspect plasenta akreta. Perdarahan aktif (+) lebih kurang 2000 cc. Jam 14.20 WITA konsul ke dokter spesialis obstetric dan ginekologi, dikonsulkan ke DPJP. Sementara menunggu DP JP datang, berusaha menjahit sumber perdarahan. Saat DPJP datang, plasenta yang masih menempel di dinding uterus berusaha dilepaskan. Kontrol perdarahan (+) mencari sumber perdarahan, dilakukan ligase dan koagulasi. Kontrol perdarahan (-).

12

Uterus dijahit 2 lapis secara jelujur dengan chromic catgut no.2. Plica vesicauterina dijahit dengan chromic catgut 2.0 Explorasi lanjut, terdapat kista ovarium dekstra sebesar bola tenis, diputuskan dilakukan oovorectomi, ovarium kiri baik. Kedua tuba terdapat perlengketan dengan ligamentum I usus rotundum dengan dinding pelvis. Dilakukan fimbriektomi bilateral, kontraksi uterus tidak baik, diputuskan dilakukan B-Lynch modifikasi Surabaya. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Peritoneum dijahit secara jelujur dengan chromic catgut 2.0. otot dijahit simpul dengan chromic catgut 2.0. Fascia dijahit dengan surgicril No. 1, lemak dijahit simpul dengan plain catgut 2.0, kulit dijahit subkutikuler dengan chromic catgut 2.0. Luka operasi ditutup kassa betadin. Explorasi jalan lahir, jalan lahir dibersihkan, operasi selesai.

Keadaan post-operasi KU: cukup TD: 40/30 mmHg Perdarahan 4500 cc Diuresis 500 cc Kesadaran: compos mentis N: 124x/m R: 28x/m S: 35,80C

Diagnosis post operasi P3A0 35 tahun post SCTP a/i plasenta previa totalis+ bekas SC + Letak lintang, adheliolisis + oovorektomi + Fimbriektomi + B Lynch Lahir bayi , BBL 2900 gr, PBL 46 cm, AS 7-9

Instruksi post operasi

13

Observasi vital sign, diuresis/ balance cairan, kontraksi uterus, perdarahan, kesadaran IVFD RL:D5% = 2:2 = 28 gtt/m Ceftriaxone 3x1 gr iv Metronidazole 2x0,5 gr drips Oksitosin 3x1 amp iv Vit.C 1x1 amp iv Kaltrofen 1x2 supp Cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi Bila Hb < 10 gr/dL pro transfusi

Follow Up Jam 16.00 16.15 16.15 16.30 16.30 16. 45 16.45 17.00 17.00 17.15 17.15 17.30 17.30 17.45 17.45 18.00 18.00 18.15 Tekanan Darah 42 / 43 mmHg 44 / 35 mmHg 56 / 42 mmHg 48 / 35 mmHg 52 / 38 mmHg 42 / 36 mmHg 44 / 30 mmHg 60 / 43 mmHg 50 / 36 mmHg Nadi 146 166 158 156 136 132 146 148 156

14

18.15 18.30 18.30 18.45 18.45 19.00 19.00 19.15 19.15 19.30 19.30 19.45 19.45 20.00 20.00 20.15 20.15 20.30 20.30 20.45 20.45 21.00 21.00 21.15 21.15 21.30 21.30 21.45 21.45 22.00 22.00 22.15 22.15 22.30 22.30 22.45 22.45 23.00 23.00 23.15 23.15 23.30 23.30

44 / 33 mmHg 60 / 43 mmHg 77 / 40 mmHg 72 / 42 mmHg 81 / 57 mmHg 63 / 39 mmHg 69 / 42 mmHg 69 / 42 mmHg 70 / 44 mmHg 78 / 55 mmHg 42 / 36 mmHg 50 / 36 mmHg 46 / 32 mmHg 50 / 36 mmHg 32 / 36 mmHg 70 / 44 mmHg 60 / 40 mmHg 60 / 40 mmHg tidak terukur tidak terukur tidak terukur Dilakukan RJP

168 WB 1 bag 163 83 WB 1bag 126 124 Metergin 125 Metergin 122 HaES 122 122 WB 1 bag 128 WB 1 bag 130 WB 1 bag 128 FFP 119 FFP 124 FFP 128 130 130 Nadi tidak terukur 137 120 96

15

00.15

RJP tidak berhasil. Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan perawat. COD : Cardiac Arrest

16

DISKUSI Dalam pembahasan ini yang akan dibahas adalah mengenai aspek klinis dari plasenta previa yang meliputi : 1. Diagnosis 2. Penanganan 3. Prognosis 1. Diagnosis Pada kasus ini, penderita pertama datang ke RS dengan diagnosa G3P2A0 35 tahun hamil 39 - 40 minggu belum inpartu + bekas SC + Plasenta previa totalis + BOH. Janin Intra Uterin Tunggal Hidup Letak lintang. Diagnosis ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan utama, riwayat kehamilan sekarang dan terdahulu, pemeriksaan Ante Natal, riwayat haid, riwayat keluarga dan keluarga berencana. Kemudian pemeriksaan fisik, yakni pemeriksaan obstetric yaitu pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan fornices, dan pemeriksaan penunjang berupa USG, NST, serta pemeriksaan laboratorium. a. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan keluhan utama yakni keluar darah di jalan lahir, sedikit, tidak bergumpal, dan tidak nyeri. Berdasarkan kasus diatas, gejala plasenta previa yang terjadi adalah adanya pengeluaran darah secara tiba-tiba melalui jalan lahir, tidak bergumpal dan tanpa disertai adanya rasa nyeri, dan berulang.4 Pada pasien ini sebelumnya pernah terjadi perdarahan dari jalan lahir saat hamil 8 bulan (32 minggu).

17

Meskipun dikatakan perdarahan placenta previa terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang dimulai sejak usia kehamilan 20 minggu karena pada saat itu segmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi terutama pada plasenta previa totalis. Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar terutama pada multigravida pada kehamilan 28 minggu/lebih atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sebab dari perdarahan ialah karena ada Placenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan Placenta yang lepas.9 Pada pasien ini mempunyai Bad Obstetric History atau riwayat obstetric yang buruk, yang didapatkan berdasarkan riwayat kehamilan terdahulu pasien, yakni pernah melahirkan anak laki laki , lahir seksio cesarea letak belakang kepala, lahir di RS di Amurang. tahun 2006, BBL: 4000 gr, meninggal saat lahir. Menurut Manuaba (1998), factor factor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda <20 tahun dan pada umur >35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang cacat seperti bekas operasi, bekas kuretase atau manual plasenta, perubahan endometrium pada , mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi uang subur. 10 Pada pasien ini, umur pasien 35 tahun, multipara dan mempunyai riwayat persalinan operasi Sectio Cesarea sebelumnya, merupakan factor predisposisi plasenta previa sesuai dengan teori diatas.

18

b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan berarti, pasien tidak tampak kesakitan. Dari pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 31 cm, janin letak lintang , dorso superior. Dari inspeksi genitalia eksterna didapatkan fluksus (-), fluor (-),

vulva/vagina tidak ada kelainan. Dari pemeriksaan inspekulo didapatkan fluksus (+), tampak bekuan darah dari jalan lahir, dibersihkan, OUE tertutup, perdarahan aktif (-). Pada perabaan Fornices terasa bantalan lunak di keempat kuadran. Pada plasenta previa, dari inspeksi dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak atau sedikit, darah beku, dan sebagainya, kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis. Pada palpasi, dapat diketahui umur janin lewat tinggi fundus uteri. Biasanya janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul. Hal ini dikarenakan karena adanya plasenta di segmen bawah rahim. Karena dihalangi oleh Placenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin : letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang.8, 9 Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk menentukan asal perdarahan dan menyingkirkan kemungkinan yang bukan plasenta previa (trauma, varises vagina, karsinoma porsio, polip, endoserviks). Inspekulo dilakukan bila tidak ada perdarahan aktif atau sudah berhenti.

19

Pemeriksaan dalam pada plasenta previa sebaiknya di kamar operasi dengan persiapan operasi seksio sesarea. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara hati-hati, karena bahayanya sangat besar. Bahaya pemeriksaan dalam yaitu dapat menyebabkan perdarahan yang hebat, dapat terjadi infeksi, menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus. Pemeriksaan fornices dilakukan pada plasenta previa. Perabaan forniks dilakukan dengan meraba bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) di keempat kuadran. Bila teraba bantalan di keempat kuadran mengarahkan diagnosis pada plasenta previa totalis.8, 9, 10 Plasenta akreta ditandai dengan jonjot-jonjot yang melekat ke dalam dinding rahim lebih dari batas. Plasenta akreta di bagi ke dalam : Plasenta inktreta yaitu melekatnya jonjot sampai ke dalam lapisan

miometrium dan plasenta perkreta yaitu melekatnya jonjot-jonjot menembus miometrium sehingga mencapai perimetrium. Plasenta akreta dapat menimbulkan penyulit pada kala III, karena sukar dilepaskan dan waktu melakukan tindakan pelepasan secara manual harus hati-hati, karena dapat menyebabkan perforasi. c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 10,9 g/dL, leukosit 11.900 /mm 3 , eritrosit 3, 29 x 106/mm3 , hematokrit 29, 5 %, trombosit 128.000/mm3 , GDS 89 mg/dL. Pemeriksaan laboratorium dilakukan terutama untuk menilai Hb karena pasien mengalami

20

perdarahan. Pemeriksaan darah lengkap untuk mendapatkan gambaran keadaan darah dan persiapan untuk memberikan transfusi bila diperlukan. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan janin intra uterin tunggal letak lintang., hamil 31-32 minggu + plasenta previa. Penentuan lokasi Placenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap ibu dan janin serta tidak menimbulkan rasa nyeri.9, 10 Pada EKG didapatkan kesan dalam batas normal. Pada pasien ini dilakukan

pemeriksaan EKG untuk menilai kondisi jantung pasien karena umur pasien lebih sama dengan 35 tahun. Sedangkan pemeriksaan NST untuk menilai kesejahteraan janin.

2. Penatalaksanaan Pada pasien ini diambil sikap pengakhiran kehamilan (terminasi) dengan dilakukan operasi Sectio Cesarea. Indikasi Sectio Cesarea pada kasus ini yaitu ada riwayat Sectio Cesarea sebelumnya + plasenta previa totalis dan janin letak lintang. Prinsip dasar penanganan yaitu setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim kerumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. a. Penanganan pasif Penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat

21

apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi meningkat kemungkinan perdarahan berikutnya. Apabila penilaian baik,perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin kurang dari 2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmilitika, progestin, atau progesteron, observasi dengan teliti, periksa golongan darah, dan siapkan donor darah untuk transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan hingga aterm supaya janin terhindar dari prematuritas. (Winkjonsastro, 1999) b. Penanganan aktif Faktor yang menetukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih, tergantung jenis plasenta previa, perdarahan banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang, keadaan umum ibu hamil, keadaan janin; hidup, gawat, dan meninggal, pembukaan jalan lahir, paritas, fasilitas penolong dan RS. Setelah melihat faktor-faktor diatas, ada 2 jenis persalinan untuk plasenta previa ini yaitu: persalinan pervaginam, dan persalinan perabdominal. Pada persalinan pervaginam ini dapat dilakukan dengan langkah: 1. Aminiotomi, dengan indikasi: plasenta previa lateralis atau marginalis (letak rendah), bila telah ada pembukaan 4 cm, pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih, pada multigravida dengan plasenta previa marginalis, plasenta previa lateralis atau marginalis pada pembukaan lebih dari 5 cm, pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin sudah meninggal.

22

2. Keuntungan dari dilakukannya amniotomi ini adalah agar bagian terbawah janin yang berfungsi sebaai tampon, akan menekan plasenta yang berdarah, dan perdarahan yang akn berkurang atau berhenti, partus akan berlangsung lebih cepat, bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin, gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak lagi plasenta yang lepas. 3. Namun apabila amniotomi tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dilakukan Cuman Willet Gausz dan versi Braxton_Hicks, yaitu dengan menembus plasenta. Namun cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia kebidanan modern, akan tetapi kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu seperti dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila SC tidak mungkin dilakukan di RS yang fasilitasnya terbatas. 4. Selain persalianan secara pervaginam, dapat juga dengan persalinan

perabdominal secara SC. Persalinan ini dilakukan dengan indikasi: semua plasenta totalis, janin hidup atau meninggal, semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dan banyak, cenderung berulang. 5. Tujuan dilakukan SC, yaitu untuk mempercepat mengangkat dan menghentikan sumber perdarahan, dan agar dapat memberikan kesempatan kepada uterus berkontraksi sehingga perdarahan dapat berhenti serviks dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh apabila dilakukan persalinan pervaginam. 6. Pengaruh plasenta previa terhadap janin yaitu gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tertekan tali pusat, depresi pernafasan karena obat-obatan anestesi/ analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan untrakranial dan kelainan bawaan.

23

Menurut Prof. DR.Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG. 2009. Jakarta. 1. Perdarahan dalam trimester kedua atau trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pasien diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan factor Rh. 2. Pada kehamilan antara 24 minggu sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin. 3. Jika perdarahan terjadi dalam trimester kedua perlu diwanti-wanti karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. Jika ada gejala hipovolemia seperti hopotensi, pasien tersebut mungkin telah mengalami perdarahan yang cukup berat, lebih berat daripada penampakannya secara klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan. 4. Pada kondisi yang terlihat stabil dalam rawatan di luar rumah sakit hubungan suami isteri dan kerja rumah tangga dihindari kecuali jika setelah pemeriksaan ultrasonografi ulangan, dianjurkan minimal setelah 4 minggu, memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi ostium uteri internum. 5. Perdarahan dalam trimester ketiga perlu pengawasan lebih ketat dengan istirahat baring yang lebih lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan yang serius cukup alasan untuk merawatnya sampai melahirkan. 6. Pada pasien dengan riwayat seksio sesarea perlu diteliti dengan

ultrasonografi, Color Doppler, atau MRI untuk melihat kemungkinan adanya plasenta akreta, inkreta, atau perkreta. 7. Seksio sesarea juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang

mengkhawatirkan.

24

Pada kasus ini, penanganan aktif diambil karena selain diagnosis plasenta previa totalis, terdapat beberapa pertimbangan berupa umur pasien yang lebih dari 30 tahun yang termasuk dalam kehamilan resiko tinggi, adanya riwayat obstetri buruk sebelumnya, ditambah letak lintang pada janin. Tindakan SCTP dipilih karena kasus ini adalah plasenta previa totalis dimana janin tidak mungkin dilahirkan pervaginam. Sebelum dilakukan operasi, perlu dilakukan konseling tentang keadaan yang mungkin terjadi pada persiapan operasi, durante operasi dan pasca bedah. Diinformasikan tentang resiko-resiko yang mungkin terjadi baik pada ibu maupun janin seperti perdarahan pada bekas implantasi plasenta yang tidak dapat diatasi sehingga harus dilakukan pengangkatan rahim (histerektomi), juga tentang komplikasi anestesi yang mungkin terjadi. Salah satu komplikasi plasenta previa

25

4.

Mengapa pada penderita ini tidak dilakukan sterilisasi? Penderita P3A1, 34 tahun tidak dilakukan sterilisasi dengan alasan penderita

masih menginginkan anak mengingat saat ini penderita baru memiliki seorang anak berusia 4 tahun dan seorang lagi yang baru saja dilahirkan, dua sebelumnya abortus dan lahir mati, dimana usia kurang dari lima tahun masih sangat rawan, sehingga jika terjadi sesuatu ( anak meninggal), kemungkinan untuk memiliki anak lagi masih ada.

26

PENUTUP

KESIMPULAN o Diagnosis plasenta previa pada kasus ini ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang o Penyebab plasenta previa pada kasus ini belum diketahui dengan pasti, namun terdapat beberapa faktor yang memungkinkan terjadinya suatu plasenta previa yaitu multiparitas, riwayat abortus, dan kelainan letak. o Keputusan untuk melakukan seksio sesaria pada kasus ini sudah tepat sesuai indikasi adanya perdarahan aktif dan letak lintang janin o Prognosis pada kasus ini sebenarnya buruk, tapi dengan penanganan yang tepat dan cepat, kematian ibu karena plasenta previa dapat dihindari.

SARAN o Perlu adanya PAN yang berkualitas dengan pemeriksaan USG sebanyak 2 kali yaitu pada kehamilan muda dan pada trimester terakhir agar kasus-kasus plasenta previa dapat terdeteksi dini o Perlu adanya pelatihan bagi pelaksana kesehatan di perifer agar dapat meningkatkan kemampuan dalam menemukan kasus-kasus kehamilan resiko tinggi sehingga mampu melakukan perencanaan penatalaksanaan yang tepat

27

Petugas kesehatan yang berada di rumah sakit rujukan agar dapat meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis dan menangani kasuskasus sehingga prognosis dari berbagai kasus kehamilan dapat membaik

Perlu adanya peningkatan kesadaran dari berbagai lapisan masyarakat untuk dapat berperan aktif dalam mencegah terjadinya kasus-kasus kehamilan resiko tinggi sehingga angka kematian maternal dan perinatal dapat diturunkan

28

KEPUSTAKAAN

1. Wiknjosastro GH. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed.3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta, 1999: 362-85. 2. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku acuan Nasional pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakrta: JNPKKRPOGI; 2001: 162-6 3. Mochtar, Rustam, : Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1998; 269 -278. 4. Mansjoer A, Supraharto, Wardhani WI. Kapita selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2000 5. Prithchard JA, Mac Donald PC, Gart NF, eds. Obstetri Williams. 17 thed. 4706 6. Jawahir M. Plasenta Previa. Diunduh dari

http://mrmanjuk.blogspot.com/2012/05/pendahuluan-perdarahan-obstetrikyang.html 7. Schwatz RH. Catatan kuliah Kedaruratan Obstetri. Komala S, Kartini A. Widya Medika, Jakarta. 1984: 42-6 8. Mochtar R. Perdarahan Antepartum (Hamil Tua). Dalam Sinopsis Obstetri fisiologi dan patologi. Penerbit buku kedokteran EGC. 1998: 269-87 9. Wiknjosastro, Hanifa, dkk : Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua, Cetakan Kedelapan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006; 365 376

29

10. Abadi, Agus, dkk : Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan 2004, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004; 28 - 32

30