BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR

)

A.

MAKLUMAT ASAS KETUA ISI RUMAH (KIR) DAN PASANGAN 1 . Nama 2 . No. K/P 3 . Umur 4 . Taraf Perkahwinan * 5 . Usia Perkahwinan 6 . Jantina * 7 . Bangsa 8 . Kaum 9 . Pekerjaan 10 . Pendapatan Bulanan (RM) 11 . Nama Pasangan 12 . No. K/P Pasangan 13 . Pekerjaan Pasangan 14 . Pendapatan Pasangan (RM) 15 . Bil. Anak 16 . Bil. Tanggungan : : : : : : : : : : : : : : : : : KIR PASANGAN orang orang
(format: xxxx.xx) (format: xxxxxxyyzzzz) (format: xxxx.xx) (format: xxxxxxyyzzzz)

tahun Bujang tahun Lelaki Perempuan Berkahwin Janda Duda

17 . Maklumat Pemilikan Harta KIR & Pasangan * BIL. 1

2

3

4 5 6 7

MILIKAN HARTA Tanah a) Tiada b) Kurang Dari 1/2 Ekar c) 1/2 Ekar hingga 1 Ekar d) 1 Ekar hingga 2 Ekar e) Lebih dari 2 Ekar f) Lain-lain (Nyatakan: ……………………………) Kenderaan a) Tiada b) Basikal c) Beca d) Motosikal e) Kereta f) Perahu g) Perahu Bermotor h) Lain-lain (Nyatakan: ……………………………) Simpanan/ Pelaburan a) Tiada b) Amanah Saham Bumiputera (ASB) c) Amanah Saham Nasional (ASN) d) Amanah Saham Negeri e) Bank f) Pejabat Pos g) Koperasi h) Lain-lain (Nyatakan: ……………………………) Penghawa Dingin Mesin Basuh Peti Sejuk Dapur Masak Gas/ Elektrik 1

. DUN C ... MAKLUMAT PERMOHONAN 1 . pihak Kerajaan berhak mengambil tindakan yang sewajarnya ke atas saya... (format: hh.. Keperluan Bantuan Lain * 6 . K/P __________________________ dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah benar..... MAKLUMAT PERHUBUNGAN 1 ..... DOKUMEN SOKONGAN Dokumen-dokumen berikut perlu disertakan bersama-sama dengan borang permohonan ini: i) ii) iii) iv) NOTA : Salinan Kad Pengenalan KIR Geran Tanah Kebenaran menumpang tanah (jika berkaitan) Gambar keadaan rumah sekarang * Tandakan ∕ pada petak yang berkaitan 2 . Tarikh Permohonan D . Kesediaan Tapak * 3 . Parlimen 7 ... Status e-Kasih * 5 . PERAKUAN PEMOHON : : : : : : : : : : : : Bina Baru Ya Mangsa Bencana Ibu/ Bapa Tunggal e-Kasih Baik Pulih Tidak OKU Warga Emas Cadangan Baru Program Peningkatan Pendapatan (PPP) Program Latihan dan Kemahiran Kerjaya (PLKK) (format: hh..bb....tttt) Saya __________________________________________ No. Kriteria Pemohon * 4 . Daerah 6 . Saya juga faham sekiranya terbukti maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar....... Negeri 5 .tttt) E .......... Tarikh : .8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Dapur Minyak Tanah Dapur Kayu/ Arang Ketuhar Gelombang Mikro Radio/ Hi-fi Televisyen Video/ VCD/ DVD Telefon Talian Tetap Telefon Bimbit Komputer Peribadi Langganan Internet ASTRO Lain-lain (Nyatakan: ……………………………) B ... Kampung 3 ... Jenis Bantuan * 2 ... Alamat : 2 ... Tandatangan: ....bb... JKKK 4 ......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful